冠心病是指冠状动脉发生粥样硬化，引起血管腔的狭窄与闭塞，导致心肌细胞缺血、缺氧甚至坏死而引起的一类心脏疾病^[1]，在中国心血管疾病中较为常见，其发病率与死亡率均呈逐年上升的趋势^[2]。焦虑抑郁是一种以发作性或持续性紧张、恐惧和担忧为主要临床表现的心理障碍，常伴有相应的生理和自主神经症状^[3]。冠心病人群中焦虑抑郁具有较高的发病率，临床研究表明在冠心病发病人群中，抑郁发生率为9.2%，焦虑发生率为45.8%^[4]。冠心病合并焦虑抑郁符合“生理-心理-社会的综合模式”，属于双心医学的范畴，即心脏本体和精神心理共患疾病，心脏本体疾病与精神心理疾病常相互影响，互为加重因素^[5]。西医对“双心疾病”的治疗存在诸多禁区，中医作为传统医学，可在西医疾病诊断明确的基础上充分发挥中医药整体调治及辨证论治的优势，提高“双心疾病”的诊疗效果。

1 “心气虚则悲”的理论概述

“心气虚则悲”最早出自《灵枢·本神》：“心藏脉，脉舍神，心气虚则悲，实则笑不休。”阐释了心与血脉，血脉与神的联系，认为心藏神，主血脉，脉为血之府，而神亦舍于其中，若心气亏虚，则易产生“悲”的情志。这与《素问·调经论》记载“神有余则笑不休，神不足则悲”相符合。《灵枢·本神》谓：“所以任物者为之心。”即心以任物的形式对外界客观事物及各种刺激做出反应，并对人体具体神志活动及情感活动进行把控，心气充沛，则心之任物功能正常，更易于对外界刺激产生良性反馈。心在志为喜，喜是心气面对外界客观环境的刺激而产生的积极情绪反馈^[6]，《素问·宣明五气》记载：“五精所并，精气并于心则喜。”阐释了心之精气充沛是产生喜乐情绪的内在基础，若心气亏虚，心之精气对外界刺激应答易产生悲志等不良情绪反应。心在声为笑，心气不充，精神不振，喜之内在基础不固，则无以为笑。

2 “心气虚则悲”与冠心病合并焦虑抑郁的相关性

依据冠心病胸闷、心慌、胸痛等临床症状，可将其归属于中医“胸痹心痛”“心悸”的范畴；焦虑抑郁表现为善太息、情绪低落、思考迟钝、烦躁及失眠等症状，符合古代医籍中“郁证”“百合病”“脏躁”等疾病的诊断^[7]。冠心病病在心之体，焦虑抑郁则主要累积心之志，对于心系疾病的防治，须以辨证联系的观点整体看待心之体用关系。“悲志”作为一种消极抑制情绪，在心气不足的情况下更易出现，无形之悲志改变，首先影响人体气血运行状态，阻碍气血流畅，日久则渐累积实体，对血脉及心脏造成实质性改变。

2.1 心气虚是冠心病合并焦虑抑郁的初始病机阶段

心气虚为冠心病合并焦虑抑郁的始动因素，心气调控激发心脏搏动，推动和促进血液在脉道中运行，并将脾胃所化生的水谷精微转化为血液。心之正气存内，血脉调和，发挥主脏作用，节制脏腑各司其职，机体处于相对平稳状态。若心气虚正气不足，心脏抵御外部病邪能力减弱，初期可无临床症状，久之机体自身的稳态性受到影响，产生功能性病变。心气虚血少则更易导致心脏疾病，造成心悸怔忡等症。心主血脉，贵在流通，忌涩滞，心气亏虚，则不能维持正常的心脏搏动及脉管收缩，对血液的生成也造成影响，不利于血液流动^[8]。

2.2 悲志是冠心病合并焦虑抑郁的中心病机环节

悲志为心气虚发展至冠心病合并焦虑抑郁的中心所在，并贯穿其病机发生发展的始终。《素问·痹论篇》谓“淫气忧思，痹聚在心”，阐释了悲忧等焦虑抑郁情绪可影响心之本体，导致心之气机不畅。悲志是心气虚进一步发展且影响心神后所形成的负面抑制情绪，在冠心病合并焦虑抑郁的病程中具有承上启下的作用，单一心气虚不会导致此病，心气虚必然在进展中形成悲志，才能完成对此病完整的病程阐述。心气虚并存悲志，病变则不仅仅局限于形体功能，而已经延展至心理之心，导致双心疾病。此外，患者长期情志不舒，肝气郁结，可与悲志并行，两者相合，加速冠心病合并焦虑抑郁的病理进展。

2.3 脉络瘀滞是冠心病合并焦虑抑郁的关键病理因素

冠心病合并焦虑抑郁的最终病理关键是脉络瘀滞，脉络不通，血运不畅，精气不至，心不得水谷精微濡养，而见胸闷胸痛、心慌等症。《灵枢·本神》曰：“忧愁者，气闭塞而不行。”忧愁情绪可造成气机闭塞不行，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀。心气虚及悲志对血行均有一定的抑制作用，两者互为夹杂，日积月累，久病则入络，心之血脉与络脉瘀滞，可加速冠心病合并焦虑抑郁的病理进展。认识到此病的关键病理因素，有的放矢，紧跟病机所在，见瘀不独治瘀，以补代通，以调气调其血，最终达到疏通脉络的目的。

3 冠心病合并焦虑抑郁的西医发病机制

冠心病，全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，西医认为炎性因子贯穿动脉粥样硬化发生发展的全过程，炎症反应参与了动脉硬化病变中的各个环节，可导致斑块破裂与血栓形成^[9]。杏仁核可对大脑情绪进行调节，现代研究表明炎症反应同时增加了杏仁核的活性及其对压力的敏感度^[10]，使得冠心病患者对于压力的感受往往较常人更加敏感，而易于产生焦虑抑郁的情绪。冠心病合并焦虑、抑郁可使患者体内的炎性因子被激活，以致炎症反应增强，心率变异性降低，增加心血管不良事件的风险，多提示冠心病远期预后不佳^[11]。炎症反应同样作用于冠心病合并焦虑抑郁的患者，不良情绪涉及以杏仁核为中心的相关中枢神经回路的调控，而炎症通路与杏仁核功能受损密切相关，可解释冠心病合并焦虑抑郁的部分发病机制^[12]。内皮功能不全在冠心病动脉粥样硬化的发生和发展的机制中起重要作用^[13]，而焦虑、抑郁等不良情绪可造成内皮损伤^[14]，内皮功能不全与焦虑抑郁等不良情绪相互影响，互为促进。在动脉粥样硬化形成与发展的病理中，内皮功能异常可导致血小板活化，激动内源性凝血途径，造成血栓的形成，进而可加速冠心病的进程。血小板含有大量5-羟色胺（5-HT），5-HT系统紊乱将造成许多行为障碍，如焦虑、抑郁、自我攻击行为^[15]。

另有研究表明ApoE基因多态性不仅与动脉粥样硬化及冠心病的发生发展有关，还与神经心理疾病相关^[16]。焦虑抑郁与冠心病发病风险之间存在显著联系，合并焦虑、抑郁等心理障碍的冠心病患者，其心绞痛的发作频率及程度增加^[17]且治疗更加复杂，预后不良。焦虑、抑郁已然成为引起冠心病发病的1项独立危险因素^[18]。且焦虑、抑郁患者常伴有睡眠障碍，多表现为入睡困难、易醒、眠浅、多梦、眠短等不同程度的睡眠问题，睡眠障碍可导致冠心病发病率和病死率的提升^[19-20]。部分炎症因子、ApoE基因多态性在加速冠心病发生发展病理进程的同时，可同时引起焦虑、抑郁等情绪障碍；焦虑、抑郁等情绪障碍反过来又会影响冠心病患者日常生活及行为方式、增强炎症反应、导致内皮功能障碍、ApoE基因多态性等。冠心病与焦虑、抑郁常并存发生发展，互为因果，相互促进，导致不良循环，严重影响患者的身心健康，影响预后^[21]。

西医对冠心病的治疗已趋于成熟，但当冠心病合并焦虑抑郁时，往往忽视对患者情绪障碍的治疗，而仅仅着眼于冠心病本身，以致临床症状改善欠佳。

4 从“心气虚则悲”理论探讨冠心病合并焦虑抑郁的防治原则 4.1 治病求本，培补心气

《素问·厥论篇》载：“盛则泻之，虚则补之，不盛不虚，以经取之。”确立了治疗虚损性疾病以补益为主的根本治疗原则。心气虚除乏力、自汗等气虚症状外，可因血行不畅，心失所养而表现为心中动悸不安或心胸憋闷疼痛、脉结代等症^[22]。但胸闷、胸痛、心悸等症为标，心气虚则为其病机根本所在，故治疗应抓住心气虚的本质，以培补心气为基本治疗方法。《伤寒论》中采用甘麦大枣汤治疗脏躁“喜悲伤欲哭，像如神灵所作，数欠身”，徐筠军等认为甘麦大枣汤可补益心气，善于治疗心脏疾病合并心理障碍^[23]；卢玉菡等^[24]认为大补心汤方中药物成分对于循环系统病理生理作用机制明确，具有较好的临床应用前景。临床中邵静教授以甘麦大枣汤合大补心汤加减治疗心气不足所致冠心病合并焦虑抑郁取得较好效果。治疗上须缓缓扶其正气，谨守疾病发展的规律，以待其正气来复，唤醒机体自身抵抗力量，以己为主，药力为辅，采用慢治疗，化不可代，时不可违。

4.2 调治心神，移情易性

心主神志，具有总领机体情志活动的作用，《素问·灵兰秘典论》曰：“心者，君主之官，神明出焉。”强调心是产生情志活动的生理基础。治疗心系疾病，除心之实质之外，也需要重视心神的调治。悲志贯穿冠心病合并焦虑抑郁病理进程的始终，对悲志的治疗离不开调护心神，悲志得治，则可延缓，甚至逆转其病理进程。此类双心疾病病位多集中在心，心病致郁，但治心不唯心，患者长期情志不舒，肝气郁结，可与悲志并行，两者相合，加速冠心病合并焦虑抑郁的病理进展。故在临床中需根据具体情况加入疏肝解郁之药，如柴胡、郁金、香附、香橼等。患者因心气虚罹患冠心病合并焦虑抑郁时，对疾病本身了解不到位，难以接受现实，则易对其产生恐惧心理，进而焦虑、抑郁，这些不良情绪反作用于机体，会再度加重患者病情，即“因病致郁，因郁致病”，故同时要注意使用“心药”，积极疏导患者情绪，移情易性，进行心理开解，心神共治。

4.3 标本共治，疏通脉络

气虚日久迁延不愈，悲志长期不去，气血运行欠畅，久病入络，而易致脉络瘀滞。《黄帝内经》记载：“谨守病机……疏其血气，令其调达，而致和平。”“脉络以通为用”，通脉络之瘀，打通脉络，疏通气血，有利于重新恢复气血津液的正常代谢流通。虽然以补虚为基本治疗方案，但心气虚所致冠心病合并焦虑抑郁患者不可仅仅采用补益之法，其基本病机为心气虚，但久病致瘀，常可兼见血脉不通的表现，采用直补、通补的方法往往事倍功半，易壅滞血脉，可加入桃仁、红花以化瘀通络；柴胡、香附、砂仁行气通络^[25]。补中寓通，标本共治，则更易于达到脉通血活的状态。

5 小结

冠心病合并焦虑抑郁的病因病机较为复杂，与人之本身、人之心理及人之社会三者相互胶着，皆有密切联系，为生理之心与心理之心共病^[7]。对此类疾病的认识更需要从整体出发，把握全局，中医学整体观念、辨证论治的独特优势更易全面地了解此病进程。从“心气虚”的基本病机出发，把握本质，兼顾生理之心与心理之心，形神兼调。在治疗中以补益之法贯彻始终，适时加入活血行气之品，气行则血行，以防止壅滞血脉。同时尊重疾病发生发展规律，治病求其本，补心气，调心神，通血脉，以多方向、多角度探求冠心病合并焦虑抑郁的病因病机及进展因素，从而达到更好的治疗效果。