慢性肾脏病（CKD）是一类以肾脏结构或功能改变≥3个月为特征的慢性进展性疾病，是终末期肾病及其它心脑血管疾病的独立危险因素之一^[1]。CKD具有患病率高、知晓率低、治疗费高、致死率高等特点。流行病学调查显示，2016年全球CKD患病人数较1990年增加87%以上，2022年1项针对亚洲CKD患病率的Meta分析结果显示，中国CKD成人患病人数占比36.80%，居亚洲第一^[2-3]。此外，CKD致死率在全球死亡原因排名中大幅度上升，已由1990年第27位上升至2013年第19位^[4]。2015年全球健康观测站预测未来15年CKD的病死率将继续上升，到2030年将上升至14/10万人，成为世界第二大死亡原因^[5]。CKD起病隐匿，进展缓慢，易被忽视，患者在不知情状态下发展进入终末期阶段，造成肾脏不可逆转性损伤，CKD现已成为对人类健康造成严重威胁的公共卫生问题^[6-7]。

中医古籍中并无CKD相关记载，CKD主要以嗜睡、皮肤瘙痒、食欲不振、水肿、血尿、蛋白尿为主要症状。根据其症状表现，中医将其归为“水肿” “尿血” “癃闭” “关格” “虚劳”等范畴。CKD病机复杂，治疗存在诸多难点，现有治疗方案及疗效十分局限。西医主张积极治疗原发病、控制并发症，并佐以激素、免疫抑制剂等对症治疗；进入终末期主张采用肾脏替代、透析疗法等延缓病情进展，治疗手段缺乏特异性，且存在明显不良反应^[8]。中医主张辨证论治，具有一定的针对性，且在改善患者临床症状、延缓肾功能恶化等方面具有独特优势，能够做到未病先防、既病防变、瘥后防复。近几十年来，经络理论研究始终是疑难杂症及急危重症的研究热点^[9]，络脉学说是中医理论的重要组成部分，且络脉与肾脏间存在密切的联系。基于络病理论，笔者发现CKD与络脉病变具有关联性，文章以络病理论为基础，以伏毒损络为切入点，探讨CKD与络脉的相关性，以期为临床治疗CKD提供思路与参考。

1 “伏毒”与“络病”理论的内涵及相关性

“伏毒”一词最早见于《脉经》：“热病……伏毒伤肺中脾者死……伏毒伤肝中胆者死……伏毒在肝腑足少阳者死。”^[10]所谓“伏毒”，由“伏”与“毒”两部分组成。伏邪，又称伏气，泛指藏伏于体内而不立即发病的病邪^[11]。《素问》：“是以春伤于风，邪气留连，乃为洞泄。夏伤于暑，秋为痎疟。”[1“2] 伏邪理论”最早可追溯至《黄帝内经》时期。后世医家不断完善，明代吴又可在《瘟疫论》中首次提出“伏邪”的概念，并将其归属于温病范畴。清代名医王燕昌将伏邪引申至内伤杂病，并将痰浊、瘀血、水湿等病理产物归于伏邪范畴^[13]。由此可见，伏邪病因包括外感与内伤两方面。毒邪，又称“苛毒”，指对机体产生不利影响的多种因素。“苛毒学说”出自《素问· 生气通天论》，意指毒气亢盛剧烈的病邪，正如《金匮要略· 心典》记载：“毒者，邪气蕴蓄不解之谓。”国医大师周仲瑛^[14]博采众长，将“伏毒”定义为：内外多种致病邪毒潜藏于机体的某个特定部位，具有伏而不觉、发时始显的病理特性，表现为毒性猛烈、病情危重或迁延反复的临床特点。其发病多为伏藏的邪毒遇感诱发，如外感新邪、饮食劳倦、情志刺激、胎产伤正等。发病迟早不一，缓急有别，且可因病因人而异。

何谓“络”？《灵枢· 经脉》记载：“经脉为里，支而横者为络……诸脉之浮而常见者，皆络脉也。” “络”一词最早见于《黄帝内经》，发展于东汉张仲景，《伤寒杂病论》中首次创立活血通络、搜剔通络等络病治法治则，并创制大黄䗪虫丸、代抵当汤、旋覆花汤等治疗方剂^[15]，为络病证治奠定了基础；清代叶天士不断完善发掘络病本质，提出“久病入络”“久痛入络”病机观点，并为后世医家所推崇；吴以岭院士追古溯源，构建了“络病证治”体系，提出以“时间、空间、功能三维立体网络体系”为理论框架，“营卫承制调平”为理论核心的络病学说，形成现代中医络病学^[16]。

“伏毒”与“络病”存在密切关联。“正气存内，邪不可干”。六淫邪气外感侵袭机体，若体内正气不足，无力祛邪外出，导致邪伏体内。外感伏邪内藏，日久则化生痰浊、瘀血等内生伏邪，外感伏邪与内伤伏邪胶着缠绵，藏于体内化为伏毒，致使正气进一步损伤。正虚易致病情缠绵，久病则邪气容易侵入络脉，加之络脉迂曲细窄的生理特点，导致病邪入络后易入难出，伏藏络中，化积成形，损伤络脉，络脉损则络病生。络脉既是气血运行的通道，也是病邪入侵的通路。病邪侵入络脉导致络脉弥散气血、津血互换等生理功能出现异常，体内气血运行紊乱，气机阻滞、瘀血内停，脏腑组织失于濡养。此外，“伏毒”多始于微而成于著，气滞、痰浊、瘀血等伏藏络脉，初觉不显，日久进一步加重络脉气血津液运行不畅，壅滞局部蓄积成毒。内生毒邪盘踞不去，导致络脉持续性损伤，输布气血及渗灌濡养等功能进一步异常，从而引发相关病变。

2 “毒伏肾络、络虚瘀阻”为CKD病机关键

国医大师郑新教授指出，肾气虚弱，推动无力，导致瘀血浊毒闭阻肾络，形成肾络癥瘕为CKD病机关键。CKD病机复杂，“正虚邪实”为其主要病机特点，“正虚精亏”被认为是伏毒化生的病理基础。“邪之所凑，其气必虚”，正虚无力祛邪外出，导致外感邪气或内生毒邪蕴结肾络，盘踞不解，影响肾络气血津液输布，日久酿生风毒、湿毒、热毒、浊毒、瘀毒等伏毒羁留体内，遇感而发。“久病入络” “经年宿病，病必在络”，CKD病势缠绵难愈，伏毒羁留，瘀阻肾络，导致肾络输布气血、濡养脏腑功能失常，肾络亏虚进一步加重。肾为先天之本，藏精，主水。生理状态下，肾气充盈，开阖有度，精微内藏，糟粕外泄；肾虚，肾气不足，气化失司，则精微外泄，糟粕内停，出现蛋白尿^[17]；气化失司，水液代谢失常，不循常道而外溢，出现水肿。肾络亏虚，无力统摄血液，加之瘀阻肾络，血液溢出脉外，出现血尿。本病发病隐匿，病程缠绵，久病则气耗血伤，因虚致瘀，瘀又使虚更甚，终致络虚瘀阻。

3 “伏毒损络”与CKD西医病理机制具有相关性 3.1 络脉结构与CKD在解剖结构上具有相关性

吴以岭教授提出“脉络-血管系统病”概念，将中医络脉理论与西医血管系统病相联系，指出络脉的逐层分支结构（大络-系络-缠络-孙络）与血管系统的分级（大血管-中血管-小血管-毛细血管）存在解剖同源性^[18]。肾脏血运丰富，肾动脉从肾门进入肾脏后发出多个分支，各个分支进一步分出众多吻合支，形成错综复杂的毛细血管网，这种“逐级细分、缠袢成网”的拓扑学特征与络脉“支横别出、缠绊联络”的结构特点相契合。肾小球是一个毛细血管团，由20~ 40个盘曲的毛细血管袢组成，与络病学说提出的络脉之最末端孙络间相互缠袢构成循环的通路相吻合。CKD以肾纤维化和微血管稀疏为特征，CKD与肾脏微血管收缩舒张异常、通透性增加及微血管内皮细胞凋亡密切相关^[19]。络脉为气血运行的主要通路，其津血互渗、营养代谢的作用与肾脏小血管及肾小球毛细血管团的微循环作用几乎一致^[20]。由此可见，络脉与CKD肾脏小血管和微循环系统具有极大的相似性。

3.2 “伏毒损络”与CKD微炎症状态具有相关性

CKD微炎症状态能引起一系列慢性微血管疾病。研究证实^[21-22]，CKD患者血清白介素（IL）-6水平、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）浓度明显高于健康人群，且炎症因子水平与肾功能下降程度呈正相关，并且参与营养不良、血管钙化、不良心血管事件等多种CKD并发症发生发展过程。国医大师张大宁教授指出，正气不足是CKD微炎症状态发生的根本原因，浊毒是导致微炎症状态的致病因素和结果^[23]。CKD患者微炎症状态的发生机制目前尚未明确，C反应蛋白（CRP）、IL-6、TNF-α等炎症因子被认为是常见的微炎症状态标志物。中医“毒邪”理论与CKD微炎症状态具有一定的相关性。微炎症状态中的炎症因子可归于中医“毒邪”范畴，炎症因子的作用与中医“毒邪”理论中“毒随邪生、变由毒起、毒损肾络”的观点相一致^[24]。且炎性因子在体内不断蓄积，诱导细胞损伤而发病的特点，与络病理论“久病入络”病理特性相符合。

3.3 “伏毒损络”与CKD氧化应激具有相关性

氧化应激是机体氧化-抗氧化系统失衡的一种病理状态^[25]，贯穿CKD发生发展全过程，影响其转归及预后。肾组织缺氧、炎症状态、高血糖状态等多种病理因素均可引起肾脏氧化应激反应的发生^[26]。研究证实^[27]，多种CKD模型中均存在较为严重的肾组织缺氧，缺氧诱导的肾纤维化是CKD的常见病理标志。缺氧常与炎症状态同时存在，两者相互作用，加重肾脏损伤。一方面，缺氧导致血管通透性增加，炎性介质产生增多，加重微炎症状态。另一方面，炎性介质增加细胞代谢需求，进一步加重缺氧状态，诱发氧化应激发生，两者互为因果，导致肾组织损伤进一步加重^{[26, 28]}。研究发现^[29]，在糖尿病肾病的发生发展过程中，高糖状态与氧化应激同样存在密切关联。当机体处于高糖状态时，细胞内活性氧（ROS）生成增多，ROS作为氧化应激的重要产物，导致机体炎性反应加重。肾组织细胞在多种病理因素的相互作用下，损伤不断加重，诱导肾纤维化发生，最终导致病情不断发展，肾功能逐步恶化。此外，高糖状态还能够通过刺激多种细胞因子，介导氧化应激反应，导致细胞“记忆效应”发生^[30]。

氧化应激是细胞“记忆效应”产生和维持的基础，细胞“记忆效应”与中医“伏邪”十分相似。西医将对机体产生不利影响的物质统称为“毒”，氧化应激及微炎症状态所释放的自由基、炎性因子等物质均归属于西医“毒”的范畴，其在微循环及组织细胞中不断潜伏蓄积，诱导细胞损伤的发病机制，与中医所述“伏毒邪气”胶着缠绵的致病特点存在异曲同工之妙^[31]。

3.4 络脉反注与CKD肾脏功能障碍具有相关性

络脉反注是指络脉在渗灌津血的同时，通过其分支末梢的“缠袢结构”主动摄取组织间液中的代谢废物，并将脏腑组织器官产生的代谢废物不断吸收入血，并通过气血循环将代谢废物移除体外，实现代谢排除作用^[32]。肾脏作为代谢器官，具有强大的滤过与排泄功能，代谢产物经肾小球滤过及肾小管的重吸收作用，将富有营养的部分重吸收入血，糟粕则以尿液形式排除体外，以维持机体内环境稳定，肾脏的这种功能与络脉津血互换、营养代谢的作用相吻合^[33]。若肾脏滤过与排泄功能障碍，代谢废物无法顺利排除而停留体内，不断蓄积化生浊毒，导致肾脏功能障碍进一步加重，与中医“伏毒邪气”致病特点相一致。

4 基于CKD关键病机辨证施治

络脉为气血运行的通路，络脉阻滞不通为络脉病变的关键病机，故“络以通为用”为络病总的治疗原则^[34]。东汉张仲景《伤寒杂病论》首创活血通络、搜剔通络等治法治则，清代叶天士不断发掘络病本质，提出补络、通络、清络等治疗方法。CKD以“毒伏肾络、络虚瘀阻”为病机关键，疾病早期气血不足、络虚不荣，治以益气温阳、滋阴养血，以补为通；病至中期，“伏毒”渐生，肾络渐损，治以解毒清络；疾病后期，“伏毒”深藏于络，“瘀毒”痼结脉络，治以化瘀通络，辅以解毒清络。

4.1 大凡络虚，通补最宜，荣养肾络

CKD早期以肾络不荣为病机关键，多采用补气、养血、滋阴、温阳类药物进行治疗。此类药物通过“补益络气-充盈络血-濡养络脉”的协同作用，修复受损的肾络结构，恢复其渗灌气血的生理功能。刘旭生教授研究发现补脾益肾颗粒能够延缓CKD4~5期进展，该方以黄芪、菟丝子、党参、白术、茯苓、山药、丹参、薏苡仁8味药组成，黄芪-菟丝子配伍可温补脾肾之阳以充络气，丹参-山药配伍则养血滋阴以荣络脉，形成“通补相济、动静结合”的组方特色，共奏补脾益肾、荣养络脉、畅通络脉的作用^[35]。临床发现应用生脉散、参苓白术散、济生肾气丸等补益剂治疗CKD，通过调节脾肾气化功能，改善肾络“虚而不荣”的状态，从而减少精微外泄及水湿内停，使患者的临床症状及理化指标均能够得到较好的改善^[36]。叶天士提出“大凡络虚，通补最宜”，强调补虚需兼顾络脉“以通为用”的特性，故常在补虚养荣的基础上，配伍通络之品，以补药之体作通药之用，通补兼顾。文献亦表明，补虚及通络法能够改善炎症状态及氧化应激，进而改善微循环障碍及血管内皮损伤，减轻肾脏损伤，延缓肾脏纤维化^[37]。

4.2 活血化瘀，通络散结，畅通肾络

西医认为，CKD患者常出现微循环障碍及血液高凝状态，归于中医血瘀证范畴，属于中医络病理论瘀血阻络的微观表象。CKD病机以络虚为本，瘀阻为标，瘀血阻滞贯穿疾病全过程，活血化瘀应用于治疗始终。临床治疗中需根据瘀血深浅分层论治：浅层络瘀常以丹参、川芎等活血和络为主；深层络瘀常配伍水蛭、地龙等虫类药搜剔通络。翟晓玲等^[38]用活血化瘀方治疗IgA肾病3个月，总有效率达85%，患者临床症状及各项理化指标均得到改善。吕仁和教授提出糖尿病肾病（DN）“微型癥瘕”病理学说，指出络脉瘀阻贯穿本病始终，化瘀散结为治疗关键^[39]。张宗礼教授在临床实践中发现，治疗DN导致的水肿，单纯采用发汗利水、行气温阳治法收效甚微，若配合使用化瘀类药物，则水肿自消，效如桴鼓^[40]。现代药理学研究表明^[41]，丹参、川芎、大黄等活血化瘀类药物具有抗组织纤维化、改善微循环、保护肾功能的作用。应用活血化瘀类药物治疗CKD对于改善患者肾功能、减轻临床症状、延缓疾病进展大有裨益。

4.3 虫类药物、藤类药物，搜剔通络

《临证指南医案》记载：“通络方法，每取虫蚁迅速飞走之灵，俾飞者升，走者降，血无凝滞留，气可宣通。”^[42]虫类药物性善走窜搜剔，其“灵动之性”可深入络脉细微之处，化解久积之瘀毒，擅治脉络阻滞，应用虫类药物治疗为络病治疗的一个显著特色。CKD病程迁延，久则络阻，形成“瘀毒胶结、络道闭塞”的复杂病机，非一般活血祛瘀药物所能为之，亦非草木之品所能拔之。常应用水蛭、虻虫、地龙、鳖甲等虫类通络之品，水蛭善破血逐瘀以通肾络，地龙咸寒搜剔以清络热，鳖甲质重沉潜以软络结，并与一般活血化瘀类药物协同应用以通络消积^[20]。逯亚新^[43]在临床治疗中发现，在常规治疗基础上加用蜈蚣、水蛭、地龙胶囊等虫类药物诊治慢性肾衰竭，能够有效清除肾血管微循环障碍，改善肾脏血供，且治疗总有效率达81.3%。临床治疗CKD遣方用药中常配伍水蛭以增加疗效，现代药理学研究^[44-45]发现水蛭活性成分- 水蛭素，一方面能够通过抑制凝血酶活性，直接抑制凝血过程，从而改善肾脏血流灌注，提高肾组织微循环，改善肾功能；另一方面水蛭素能够减少肾小球内纤维蛋白相关抗原沉积，减轻肾小球系膜细胞增殖和肾小球硬化，减轻蛋白尿和低蛋白血症，纠正高三酰甘油血症，改善肾功能。虫类药物兼具“攻毒”与“通络”双重特性，既能祛除络中伏邪，又可修复受损络脉结构，其性善走窜，经络脏腑无所不至，具有强大的搜剔通络作用，能够有效分消脉络有形之邪，畅达络脉。

《本草便读》记载：“凡藤类之属，皆可通经入络。”中医运用取类比象思维，将体内纵横交错的经络与自然界之藤类相比拟，并将藤类药物应用于络病治疗。常用藤类药物有雷公藤、青风藤、鸡血藤、海风藤等，雷公藤苦寒清热以解毒通络，青风藤辛散祛风以活血通痹，鸡血藤甘温补血以荣养络脉，形成多层次通络治疗体系。现代药理学研究^[46-48]发现藤类药物活性成分具有类似于非甾体抗炎药物的抗炎、免疫抑制作用，部分藤类药物还具有抗凝及抗氧化作用。藤类药物一方面能够通经入络，祛除络脉病邪，另一方面藤类善走行，无所不至，亦能够导引诸药直达病所。

5 总结与展望

CKD作为全球重大公共卫生挑战，其病程迁延、病机复杂的特点对临床诊疗提出了更高的要求。文章通过整合络脉学说与伏毒理论，构建了“肾络-伏毒”动态病机模型。在理论层面，基于肾小球毛细血管袢与络脉“孙络缠袢”的解剖学同源性，建立了肾脏微循环障碍的“络虚瘀阻”解释框架；在病机层面，揭示了“毒伏肾络”与微炎症、氧化应激的分子关联性，阐明伏毒“蓄积-活化-致损”的3个阶段病理轨迹；在临床层面，形成“通补兼施、解毒荣络”的治则体系，创新运用虫类药破瘀通络、藤类药祛风透毒，实现从病理阻断到功能修复的多维度干预。

西医研究为“伏毒损络”理论提供了多维度佐证。在结构关联性方面，肾小球内皮细胞窗孔结构与络脉“津血互渗”功能的形态学基础高度吻合；在功能对应性方面，肾脏清除尿毒症毒素的分子机制与络脉“泌别清浊”的生理特性具有跨学科一致性；在病理趋同性方面，炎症通路的持续激活、缺氧-氧化应激的恶性循环，与伏毒“遇感而发、损络致变”的致病特征呈现时空耦合规律。

基于“伏毒损络”理论的CKD研究未来需聚焦以下3个维度实现突破：在机制解析方面，运用空间代谢组学技术绘制“毒邪”在肾络微环境中的时空分布图谱，揭示毒素蓄积与纤维化进程的因果网络；在诊疗创新方面，构建基于尿液外泌体miRNA谱的“毒损肾络”动态评估模型，开发人工智能辅助的治则匹配系统；在临床转化方面，通过纳米载药技术提升虫类药活性成分的肾靶向递送效率，同时开展多中心RCT研究验证通络解毒方对肾脏终点事件的保护效应。通过理论创新、技术突破与实践验证的三维联动，中医络病理论有望在CKD防治领域实现从经验医学向精准医学的跨越式发展，为攻克这一全球性健康难题提供中国智慧。