《伤寒论》第40条言“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳⋯⋯若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮”^[1]。有医家认为“今此语反之，疑非仲景意”，陈修园等医家则认为麻黄利水之功效甚，不可去，但忽略了麻黄发散阳气之弊，而噎为胃气虚而水寒上逆所致，成无己等只从药物功效方面对“去麻黄加附子”进行解释，有“以药测方”之弊端。笔者认为此乃张仲景本意，需要全面把握病机及其他例证。

1 历代医家见解 1.1 不认同易麻黄为附子

后世有医者疑“噎者易麻黄为附子”非张仲景本意。如清代陈修园述：“本方散心下之水气，藉麻黄之大力，领诸药之气⋯⋯内行于州都，外行于元府，诚有左宜右有之妙。”^[2]认为麻黄畅行上下内外水液之功伟，不可去。清代汪莲石也认为不可去麻黄加附子^[3]。医家胡希恕认为去麻黄“则本方无解表之力”，且详细解释了小青龙汤针对渴、噎、喘等进行的加减疑非张仲景之本意^[4]。医家祝味菊对此也有自己的见解：“此方加减之法⋯⋯有疑义，至加减之药味，亦多有不合病者。”^[5]医家恽铁樵认为“无论如何，苟此处去麻黄而是，则麻杏石甘汤条为非，两者必有一错”^[6]。这类医家认为小青龙汤的君药是麻黄，麻黄与桂枝配伍解肌发表，宣肺以平逆，是中流砥柱，麻黄不可去。但麻黄散水亦发越阳气，噎者本虚，失之偏颇。

1.2 认同易麻黄为附子

认可“噎易麻黄为附子”的医家认为发汗峻猛的麻黄发越阳气当去之，因其本虚有寒故加附子温阳散寒。宋代林亿认为：“麻黄发其阳，可使气喘加重。”^[7]宋代朱肱在《活人书》中注释“麻黄主气，何以去之?”“此治心下有水而喘，当去也”^[8]。金代成无己《伤寒明理论》云：“噎为胃气虚竭，麻黄发汗，非胃虚寒所宜，故去之，加附子温散水寒。”^[9]并在《注解伤寒论》中云：“经云：水得寒气，寒则相搏，其人噎也。”且有“患者有寒，复发汗，胃中寒，必吐蛔，去麻黄恶汗”之论^[10]，所以外寒当以麻黄汗解，内寒则以附子温散，噎者为内寒。清代吕震名在其所著《伤寒寻源》中示：“噎者，寒格上焦也，故去麻黄，加附子以散寒。”^[11]清代罗澹生《古今名医方论》引柯琴之言：“小便利噎之⋯⋯病机偏于内，故去麻黄之发散也。”^[12]唐代孙思邈于其著作《备急千金要方》《千金翼方》中认为小青龙汤加减记录完整，谓其“数用神效”。上述医家赞同张仲景小青龙汤主证兼噎证时去麻黄加附子，笔者以为麻黄解表发汗之峻猛伤人阳气，阳虚则水气上逆而噎，附子温阳，以消阴翳，此处当易麻黄为附子。

2 理论探析 2.1 “噎者”病机

噎为吞咽不畅的病理状态，而膈为上焦胸膈堵塞，食饮难以下行，噎可进一步发展为膈，临床大多为两者同现，被命名为“噎膈”。小青龙汤诉“或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘”者，均与水饮有关。汪昂释义：“内有水饮，则水寒相搏，水留胃中，故干呕而噎⋯⋯水气内渍，所传不一，故有或为之证。”噎为兼证，并不必见，针对其的治疗加减中，除治“渴”是去半夏加瓜蒌根外，皆去麻黄加入他药。可见，小青龙汤证为表寒微而里饮甚。《金匮要略·水气病》第21条云：“寸口脉沉而紧，沉为水，紧为寒，沉紧相抟，结在关元，始时当微，年盛不觉。阳衰之后，营卫相干，阳损阴盛，结寒微动，肾气上冲，喉咽塞噎，胁下急痛。医以为留饮而大下之，气击不去，其病不除。”从此处可以看出《伤寒杂病论》中噎为“阳损阴盛”水寒之气上冲而致，本虚而标实，且以本虚为主。

胃气不足而致水气上逆亦可噎。《伤寒论》第266条示：“若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。”且肺为水之上源，“饮食入胃，游溢精气⋯⋯上归于肺”，若中焦乏源，则致胃津不足，干呕而噎。肾阳不足水寒结而致噎。《黄帝内经·上古天真论》载：“肾者主水。”《素问·水热穴论》云：“帝曰：肾何以能聚水而生病?岐伯曰：肾者，胃之关也。关门不利，故聚水而从其类也。”朱丹溪云：“肾有生水之渐。”《黄帝内经》云：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”盖肾主五液，肾与膀胱为一脏一腑，又肾主大小便。小肠主小便液，大肠主大便之津，膀胱为津液之腑。

由此可见，噎之病机为阳虚水气上逆：一者胃阳不足，水寒随客气上逆致噎；二者肾阳不足，水气寒结，干呕而噎。

2.2 “小青龙”治噎 2.2.1 “小青龙”温阳散水

小青龙暖脾土温肾水。《易经》乾卦里九二小龙“见龙在田”，九五大龙“飞龙在天”，小青龙在田，暖脾土温肾水；而大青龙则在天兴云致雨。小青龙较大青龙偏重行水降肺下气。张志聪《金匮要略注》云：“大青龙者，乃在天之龙，能兴云施雨，涣汗，其号大者也。小青龙者，东方起蛰之龙，从下而上，能泄冬令之寒水者也。夫阳之气，以天之风名之。人之汗，以天之雨名之，大青龙风行雨涣，小青龙振蛰云兴，虽有大小之分，皆能涣散其水液。”古代哲学是中医的基石，小青龙可散天地水寒，与小青龙汤散体内水寒不谋而合，进一步推测此为方名之源头。

2.2.2 小青龙汤散水寒

小青龙汤是解表涤饮双解之剂，其主证为“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳”，表寒未解兼有里饮，对于“心下有水气”的小青龙汤证，汗法有耗气伤阴之弊，过汗伤正则不利邪出，故取桂枝汤之义用白芍加五味子防其过散。内饮以细辛、干姜温化。故小青龙汤以治里饮为主，解表为辅。有医家附议，如清代喻昌于其著作《医门法律》明确指出“治饮必以小青龙汤为第一义也”^[13]。亦有清代徐大椿于其著作《伤寒类方》强调“此方专治水气”，且有“病属有形，非一味发散所能除，此方无微不到，真神剂也”之叹^[14]。但以小青龙汤原方治疗阳虚水气上逆之噎有耗散阳气之弊。

“知所先后，则近道矣”，张仲景治疗内饮之噎，依据患者水饮上逆及素体强壮程度，选方不同：若内饮，素体强壮，则用小青龙汤原方内除水饮；若水气上逆，阳气不足，则用小青龙汤去麻黄加附子；若水逆之势重，素体强壮，则用“苓桂剂”以平冲降逆；若水逆之势较重，阳微，则用茯苓桂枝五味甘草汤之类方降逆平噎。

噎为小青龙汤或然症，并不必见，针对其5个或然症的加减治疗，除治“渴”是去半夏加瓜蒌根外，皆去麻黄加入他药。因此，对于水气上逆之噎，当去麻黄。小青龙汤干呕而噎为胃肾气机运行失常，致水寒之气上逆，出现噎及肺津不足干呕之症。故小青龙汤兼噎者当去宣通发散之麻黄，加附子与桂枝、干姜、细辛温阳化水以降逆，半夏止其干呕，白芍、五味子温水化饮以助肺津，且防干姜、附子、桂枝之辛温动其津液。如此，阴阳调和并经而行则水精四布，水寒自消，干呕而噎自解。

2.3 噎去麻黄

麻黄中空且在使用时应“去节”，意在宣通肺气，以发表出汗、去邪热之气、除寒热，从而解伤寒中风头痛温疟诸表闭之症。麻黄宣通，故能除症坚积聚，如在阳和汤中合用麻黄与白芥子消症坚积聚。此处麻黄止逆上气，为肺气郁闭自救而咳逆上气以自通，麻黄顺肺气之宣发，助其一臂之力，非小青龙汤兼噎者之水气上逆。张仲景论噎，责之于水饮内停而上逆。就病机而言，关键在胃气、肾气上逆，而麻黄辛温，其性升中有降，但以升散为主，故当去麻黄。

《伤寒论》中明确提出了麻黄汤禁忌证，后人汇总“麻黄九禁”：亡血家、淋家、汗家、衄家、疮家、咽喉干燥者、中阳不足者、尺脉微、尺脉迟。治疗上表证致喘常以麻黄组方，如太阳伤寒“无汗而喘”的麻黄汤证、邪郁化热迫肺“汗出而喘”的麻黄杏仁甘草石膏汤证、《金匮要略·肺痈咳嗽上气病脉证并治》所言表里俱寒的射干麻黄汤证、外风热兼内水饮的越婢加半夏汤证、外表寒内饮邪郁热的厚朴麻黄汤证和小青龙加石膏汤证等。从配伍规律来看，麻黄与桂枝同用意在发汗解表，与苦杏仁同用散寒降逆，与石膏相配在于发越水气、宣肺清热，与射干、细辛、半夏等同用开肺散寒、止咳化痰等。总之，使用麻黄的目的在于使邪从汗、从表、从上而解。噎者无表证，不用麻黄。

阳虚水气上逆所致之噎，治在温化水饮，不用麻黄。如《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中所述支饮喘满噎者，治法虽众，或行、或消、或开、或导、或补，但所用木防己汤、葶苈大枣泻肺汤、十枣汤等7个方剂均未见麻黄。说明麻黄虽能平喘，但对无表证的饮邪致喘者，恐其性宣散不利于肺气之肃降，又有过汗伤津之虑，况里饮宜“温药和之”，而非汗解。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》有一慎用麻黄之例，支饮患者，其咳噎呼吸不畅不得卧位，只能端坐，医以小青龙汤与之，但服汤已，其人吐涎痰，口中燥，寸沉尺微，手脚发凉发木，有一股上冲之气从小腹到咽喉，又回至大腿内侧，面部色红，翕翕如醉酒之热晕，小便不利，时时眩冒。此为用发汗峻烈之麻黄导致阳气四散，阳不足而无力制约水气，故水气上逆之势不可挡，张仲景谨守病机，急则治其标，投以茯苓桂枝五味甘草汤和缓之法治其气冲。小青龙汤较茯苓桂枝五味甘草汤有麻黄、干姜、细辛、半夏等辛温之药，而茯苓桂枝五味甘草汤较小青龙汤不用半夏之降逆，而以五味子降其气逆，更加温润和缓。“冲气即低，而反更咳、胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂加干姜、细辛，以治其咳满”，服茯苓桂枝五味甘草汤后，上逆之冲气得以平息，但此病之本——水寒尚未解除，故平逆后，张仲景以干姜、细辛温阳化饮。值得注意的是，此处并未用桂枝、麻黄，张仲景用药精准若此。“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之者，必厥，所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也”，原文述虚性之水肿不用麻黄，虚性之水气上逆之噎也当慎用。噎为阳虚气逆，麻黄发阳，去之则气易顺。

由此可见，阳虚水气上逆之噎，慎用麻黄，原因有3个：一则防其升散助水气上逆；二则无表证，可去之；三则防麻黄发散阳气。

2.4 噎加附子

虽然附子与麻黄皆可破症坚积聚，但其机制不同，麻黄破散，附子温散。小青龙汤之噎为阳虚水气上逆所致，用附子温脾肾之阳以解其水寒上逆。

附子温阳治水在《伤寒论》有例证，如第316条真武汤：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛。其人或咳，或小便不利，或下利，或呕者，真武汤主之。”又如《伤寒论》第396条理中丸方后随证化裁：“腹满者⋯⋯加附子一枚。”饮寒内盛，气机升降失职，腹部气血运行不畅，是为腹满，以附子之辛温通阳散寒除水，其腹满自除。水合痰涎阻于上膈，则食人而噎，上不通则出现咽部气逆梗阻感，若食与水气相搏即为噎，当用小青龙汤去麻黄加附子，温化水饮散寒除滞。

《黄帝内经》从医理解释胃肾阳虚水寒可致噎，《易经》从哲学层面揭示小青龙可散水寒，《神农本草经》从用药法度阐释麻黄、附子之功效，张仲景将其应用于临床，以小青龙为枝，去麻黄加附子为叶，载于《伤寒杂病论》，其遣方用药之精细，可见一斑，临床中仍有借鉴意义。

3 典型病案

初诊（2022年2月9日）：患者女性，73岁。主诉：食道噎堵5个月余，咳嗽白稀泡沫痰，后背怕凉，饱食稀粥后明显，伴气逆。近日怕冷加重。耳鸣，头晕，周身乏力。纳呆，入睡困难，大便2~3 d行1次，质黏，解之费力，小便夜行1次。舌淡胖，苔白腻，脉弦。辨属表寒束肺，内有水饮兼表寒。遂以小青龙汤治之。服5剂噎稍缓，但见小便频数、解之不利，缘故患者素体年老气虚，又以饮停为甚。麻黄升散耗阳气，阳气虚则膀胱气化不利，故而尿频，加附子以助膀胱之气化。上方去小青龙汤之麻黄加附子。每日1剂，水煎服。两剂后喘噎堵明显好转，小便通利，继服3剂喘噎无，诸症见缓。由此可见小青龙汤之噎当去麻黄加附子。

小青龙汤治噎当去麻黄加附子，噎为阳不足而胃中虚冷生水寒之气所致上逆。袁教授认为噎为胃气上逆所致，其本为胃气不足。大气一转，其气乃散。窃以为气化之根本，少阴为体，太阳为用，本不足而用不达，是故气化不能而噎，今去麻黄之燥烈减其用，予附子以温扶少阴之体，则太阳之用有力，气化乃常，水湿乃从膀胱而解，噎堵自平。中医除病之道法有二，《黄帝内经》云“开鬼门，洁净府”，而气化之途径，亦在此两端。出于外则在表，发汗可也，麻桂剂之类，此气化之于外者是也；出于内则在里，利水可也，苓桂剂之属，此气化之于里者也。今小青龙汤证若兼噎者，是里虚而寒饮迫气上逆，用麻黄则气更逆，故去之，加附子温里散寒，温阳化气，俾寒饮得化而从膀胱乃去。

综上所述，针对小青龙汤方后注若噎易麻黄为附子，虽医家各执两端，但笔者基于《易经》《黄帝内经》《神农本草经》及《伤寒杂病论》，从医源探讨得出结论：小青龙汤证若噎，当易麻黄为附子，或胃气虚，或肾阳不足，水气上逆，冲塞咽喉，与食相搏而致噎，胃气已虚，不可用麻黄之燥烈发其汗使胃中更加干燥，当以附子温脾肾之阳解离经水寒之灾。故临床应当注意：噎者，当慎用麻黄，可考虑附子。