2型糖尿病（T2DM）合并冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）是最为常见的糖尿病合并心血管类疾病，起病隐匿，严重危害患者的生命健康^[1-2]。研究发现，T2DM是CHD的主要危险因素，加快动脉粥样硬化进展，加重严重程度^[3-4]；而心血管疾病又是T2DM患者的主要致死病因^[5]。两者互相影响，形成恶性循环，如果不及时合理干预，将使得患者病情持续恶化。因此，对T2DM合并CHD的预防、诊断及治疗，是目前临床研究的重要内容。近年来，中医药在诊疗T2DM合并CHD方面有其独特优势，且作用愈发显著^[6]。通过对患者舌象以及中医临床症状的观察可以更好地了解疾病的发展及转归，从而指导辨证施治，提高临床疗效。

本研究将采集T2DM合并CHD患者的舌象与中医临床症状信息，并运用关联规则及聚类分析方法，分析总结T2DM合并CHD患者舌象特征与中医症状分布规律，为相关研究提供参考。

1 资料与方法 1.1 研究对象 1.1.1 病例来源

选取2021年1月—2023年12月就诊于天津中医药大学第二附属医院内分泌科、心血管内科门诊及病房的T2DM合并CHD患者。本研究已经于2019年获得天津中医药大学医学伦理委员会的伦理批准（TJUTCM-EC20190004）。

1.1.2 诊断标准

1）T2DM诊断标准。参照中华医学会制定的《中国2型糖尿病防治指南（2020版）》^[7]相关标准：典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体质量下降）并且随机血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L或口服葡萄糖耐量试验2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%；无糖尿病典型症状者，需要改日复查确认。

2）CHD诊断标准。本研究纳入的CHD疾患包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死和急性ST段抬高型心肌梗死。参照中华医学会心血管病学分会制定的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》^[8]《不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南》^[9]《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》^[10]相关标准。纳入研究患者的冠状动脉造影或冠状动脉电子计算机断层扫描血管造影（CTA）结果明确提示至少1支主要分支管腔直径狭窄＞50%，伴有（或无）心绞痛、ST段抬高型心肌梗死或非ST段抬高型心肌梗死。

1.1.3 病例纳入标准

1）符合T2DM合并CHD诊断。2）年龄＞18周岁。3）受试者本人同意参与本次调查研究并签署（或由其直系亲属代签）知情同意书。同时满足以上3项纳入标准的患者方可纳入研究。

1.1.4 病例排除标准

1）神志昏迷或佩戴呼吸机等无法采集舌图者。2）患有精神类疾病或语言表达障碍，不能准确表达主观不适症状者。3）依从性差、不愿意配合采集舌图及问卷者。4）合并肝、肾、脑或肿瘤等重大疾病者。5）染苔者。凡符合上述任何1项的患者，均予以排除。

1.2 研究方法 1.2.1 舌象采集及判读

1）采集设备及参数设置。本研究使用TFDA-1型舌象仪采集患者舌图。光源为冷白光LED灯，照度为2 354 lux。设置主要拍摄参数：M模式为转动模式轮盘调整；快门速度为1/125；光圈值为F6.3；ISO感光度为200。

2）舌象采集要求。调查者指导患者坐位或仰卧位姿势采集舌象。患者端正姿势后，将下颌放在舌象仪的下颌固定装置上，闭目，头部保持静止；调查者下达采集指令后，嘱患者张口将舌伸出口外，舌体放松自然舒张，舌面展开呈扁平型，舌尖自然下垂，保证整个舌面充分暴露，拍摄的3 s内患者保持不动，调查者拍摄舌象并及时编号进行存库分析。

3）舌象特征判读。依托国家重点研发计划——中医智能舌诊系统研发项目（2017YFC1703300）编制的中医临床诊断记录表（V2018）进行舌象判读，包括：舌色、舌形、舌态、苔质、苔色、舌下络脉。每个条目下设置数量不等的子条目。舌象判读参照《中医诊断学》“十三五”国家级规划教材^[11]，由2名中级及以上职称医师严格判读并交叉核对，若有争议，由第3人参与判定。

1.2.2 中医临床症状采集

在取得患者本人同意后，由经过培训的调查人员询问患者本人及陪床家属进行问卷调查，依托中医临床诊断记录表（V2018）进行中医临床症状调查^[12]。调查内容包括问诊相关信息：精神症状、寒热症状、汗出症状、头部症状、胸腹症状、饮食症状、口味症状、咳痰症状、二便症状、疼痛症状等；望诊相关信息：精神意识、面色、目、唇、甲、皮肤、声息等。每个条目下设置数量不等的子条目。

1.2.3 数据管理

将采集到的问卷信息由两位研究者独立录入Epidata 3.1并交叉核对，若有分歧，则由第3位研究者协助判断。最终录入的Epidata 3.1数据信息以Excel格式导出。

1.2.4 统计学分析

1）样本量估算。根据《临床流行病学》^[13]Kendall准则对多因素分析中样本量的要求，样本量一般为研究因素数量的5~10倍。本研究中变量数为36，选取样本量的10倍计算，并考虑到因应答不良出现无效问卷而扩大10%的样本量，估算样本量为396例，故本研究样本量应当不少于396例。

2）缺失值处理。对采集信息进行数据预处理，出现数据缺失情况时，根据具体变量选择去除或以均值/中位数/众数进行插补等方式进行处理。

3）统计软件及分析。运用Excel软件对T2DM合并CHD患者的基本信息、舌象分布和中医症状分布进行描述性统计分析；采用SPSS Modeler 18.0软件对舌象和中医症状分布进行关联规则分析并绘制可视化网络图；采用SPSS Statistics 26.0软件对舌象和中医症状分布进行聚类分析，聚类结果以树状图形式呈现。

2 结果 2.1 基本信息

本次研究自2021年1月—2023年12月开展调查，在剔除内容缺失、编号错乱等不达标问卷及舌图后，最终共纳入T2DM合并CHD患者702例。其中男329例，女373例；年龄37~90岁，平均年龄（67.32±9.27）岁。病程在1年之内的有131人，1~5年有211人，5~10年有143人，10年以上有217人。

2.2 舌象分布

对T2DM合并CHD患者的高频舌色与舌形、舌苔分布进行统计。结果显示纳入患者中，暗红舌常伴舌形为裂纹舌（69.28%），常伴苔色为黄苔（51.19%），常伴苔质为厚苔（67.92%）；红绛舌常伴舌形为裂纹舌（70.83%），常伴苔色为白苔（70.83%），常伴苔质为少苔（41.67%）；舌尖红常伴舌形为裂纹舌（69.40%），常伴苔色为黄苔（55.22%），常伴苔质为厚苔（68.66%）；舌边红常伴舌形为裂纹舌（68.46%），常伴苔色为黄苔（50.77%），常伴苔质为厚苔（80.77%）；青紫舌常伴舌形为瘀斑舌（63.75%），常伴苔色为白苔（52.50%），常伴苔质为厚苔（56.25%）；淡红舌常伴舌形为裂纹舌（72.73%），常伴苔色为白苔（63.64%），常伴苔质为厚苔（50.65%）。具体舌色与舌苔、舌形频数分布见表 1。

2.3 中医症状分布

统计T2DM合并CHD患者出现频数排名前50位的中医症状，结果显示排名前5位的症状分别为乏力（66.95%）、胸闷（61.54%）、口干（59.83%）、失眠（58.97%）、肢体麻木（50.14%）。具体症状分布见表 2。

2.4 关联规则分析

对舌象特征与中医症状进行关联规则分析，前项设置为舌象特征，后项设置为中医症状，根据分析结果设置最小支持度为0.15，最小置信度为0.70，共得到16组关联规则，见表 3。中医症状与舌象分布关联规则以少苔-乏力，暗红舌、瘀斑舌-乏力，少苔-口干，瘀斑舌、厚苔-胸闷，暗红舌、齿痕舌-乏力等多见。将核心中医症状与舌象特征关联结果进行可视化得到图 1。核心网络图中共有9个舌象特征：暗红舌、瘀斑舌、裂纹舌、齿痕舌、厚苔、白苔、腻苔、黄苔、舌脉青紫，14个核心中医症状：乏力、胸闷、口干、失眠、肢体麻木、心悸、视物模糊、夜尿、畏寒肢冷、头晕、口苦、口渴多饮、便秘、疲倦。

2.5 聚类分析

采用系统聚类法对出现频数排名前25位的中医症状及出现频数排名前10位的舌象特征进行聚类分析，根据树状图结果选择度量间距为20时，可以得到2个聚类结果，见图 2。第1类：厚苔、腻苔、黄苔、面色晦暗、唇色紫黑、自汗、烦躁易怒、尿黄、便秘、瘀斑舌、少神、牙齿松动、舌下络脉青紫、齿痕舌、胖舌、食少、皮肤瘙痒、唇色暗、暗红舌。第2类：胸闷、心悸、失眠、头晕、夜尿、白苔、裂纹舌、口干、口渴多饮、乏力、疲倦、肢体麻木、畏寒肢冷、口苦、咽干、视物模糊。

3 讨论

T2DM属于中医“消渴”范畴，CHD属于中医“胸痹”“真心痛”“厥心痛”等范畴^[14-15]。两者的联系在古籍中即有记载，如《灵枢·本藏论》提到“心脆则善病消瘅热中”，认为心气虚弱可发消渴。《诸病源候论·消渴候》中也提到“厥阴病，消渴重，心中痛”，认为心中痛是消渴后期出现的严重症状^[16]。目前，有研究者基于传统舌诊理论结合图像识别、机器学习、现代组学等客观化技术分析T2DM患者舌象，并取得一定发现^[17]。《黄帝内经》中也有“心气通于舌”“手少阴心经之别系舌本”等论述，提示心系疾病与舌象信息也存在着密切联系。本研究发现T2DM合并CHD患者舌象中，舌色以暗红舌、红绛舌最多，舌形以裂纹舌、瘀斑舌最多，可见本病患者舌之瘀象最为明显。这也与其他相关研究结果一致。吴立旗^[18]发现T2DM合并CHD患者的裂纹舌象较单纯CHD患者更为突出。赵志玥^[19]发现T2DM合并CHD患者处于慢性并发症阶段时，舌色暗是频率最高的舌脉变量。王婧文等^[20]研究结果显示T2DM合并CHD患者的舌质以暗为主，并且整体舌象较单纯CHD患者更为复杂。

T2DM合并CHD患者出现频数较多的中医症状为乏力（66.95%）、胸闷（61.54%）、口干（59.83%）等。中医认为消渴病机为阴津亏耗，燥热偏盛^[21]；胸痹、真心痛等病的病机多为阳微阴弦。阳微即上焦阳气不足，阴弦指下焦阴寒气盛，此为本虚标实之证^[22]。关联规则分析结果显示，共有11组舌象特征与乏力相关：通过瘀斑舌、暗红舌、舌脉怒张等可知，患者久病脏腑气机衰减，气虚推动无力导致血行不畅而瘀滞，可致身倦无力、头晕、气虚便秘等症状；裂纹舌、白苔、少苔等表明患者久病或热盛耗伤阴液，气随液脱亦可见乏力倦怠；齿痕舌、胖舌等表明部分患者水湿内停，湿热痰浊阻塞经络，影响气血运行，同样可以导致乏力、疲倦和四肢无力。共有4组舌象特征与胸闷相关，均为瘀斑舌与其他舌象的组合，可见本病患者的胸闷症状，大多是瘀血内阻造成的气机不畅所致。共有1组舌象特征与口干相关，患者少苔为津亏伤阴之象，可致口干唇燥、口渴多饮等症状。可见，T2DM合并CHD的病程中，血瘀为主要病机。既往学者也认为血瘀为本病关键，如彭宝林等^[23]、楚淑芳等^[24]认为瘀血等实邪为本病之标，潘存富等^[25]发现本病以虚致邪生与气滞血瘀结胸为痹为主要病机，王玲烨等^[26]研究认为瘀血贯穿本病的整个过程。故在治疗本病时，应重视患者的血瘀情况，合理辨证用药。

对舌象及中医临床症状进行系统聚类，得到2个聚类结果，第1类舌象为瘀斑舌、齿痕舌、胖舌、暗红舌，黄、厚、腻苔、舌下络脉青紫，常与面色晦暗、唇色紫黑、尿黄、便秘、皮肤瘙痒、唇色暗等症状同时出现，此多为血瘀证表现；第2类舌象为白苔、裂纹舌等，常与胸闷、心悸、失眠、夜尿、口干、口渴多饮、乏力、疲倦等症状同时出现，此多为气阴两虚证的症状。可见T2DM合并CHD患者以血瘀证及气阴两虚证两种证型较为常见，与王文庆等^[27]、杨程等^[28]、任琦等^[29]的研究结果一致。故针对气阴两虚型T2DM合并CHD以益气滋阴为主，针对血瘀型T2DM合并CHD以活血化瘀为先。

4 小结

本研究发现，T2DM合并CHD的主要病机为血瘀，舌色以暗红舌、红绛舌最多，舌形以裂纹舌、瘀斑舌最多，患者舌之瘀象最为明显。以血瘀证和气阴两虚证常见，多表现为乏力、胸闷、口干等中医临床症状，宜选用活血化瘀法或益气滋阴法辨证施治。深入对T2DM合并CHD患者的舌象特征及中医症状分布进行探究，可以更好地为疾病的诊断、风险预测及疗效评价提供支持。