最新国际糖尿病联盟调查数据显示^[1]，中国目前糖尿病患者达1.41亿，发病率高达11.2%。糖尿病患者中，2型糖尿病（T2DM）患病率达90%以上，在T2DM群体中85%以上伴有超重或肥胖^[2]。胰岛素抵抗（IR）是T2DM及超重、肥胖的始动因素也是两者的共病机制^[3]。因此，减轻体质量、改善胰岛素抵抗、调节糖脂代谢是超重/肥胖T2DM核心治疗环节^[4]。二甲双胍是T2DM的一线用药，可抑制糖原异生、提高周围组织对葡萄糖的敏感等多条途径发挥降糖、改善胰岛素抵抗、减轻体质量等作用，但长期应用需警惕消化道不良反应及巨幼红细胞性贫血不良反应的发生^[5]。

中医将超重/肥胖合并新诊断T2DM归于“消渴”“肥胖”范畴。肥胖T2DM可分为早、中、晚期，早期多见胃火炽盛、脾虚失运之象，以脾虚湿阻证为主^[6]。研究发现超重/肥胖合并新诊断T2DM病机为久食肥甘厚味，胃纳太过困脾，脾被湿困、运化不及生湿，湿阻中焦愈加遏脾而致病，解脾困，除痰湿可有效改善病情。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾。”认为凡是水湿停滞、水肿胀满之类的疾病皆可责之于脾，从脾论治^[7]。藿朴夏苓汤出自《医源·湿气论》，可通过启上闸，开支河，导滞下行予湿以出路，行气运脾化湿^[8]，具有明显临床优势。

本研究在西医基础治疗上采用藿朴夏苓汤治疗超重/肥胖合并新诊断T2DM（脾虚湿阻证）患者，观察中西医结合疗法对血糖、血脂、胰岛功能及肥胖相关指标的临床疗效并评估其安全性，为后续此类患者临床诊疗提供参考。该研究已在医学研究登记备案信息系（https://www.medicalresearch.org.cn/login）进行注册。

1 资料与方法 1.1 诊断标准及辨证标准

新诊断T2DM是指首次确诊为T2DM的患者。T2DM诊断标准参考《美国糖尿病学会2024年糖尿病诊疗标准》^[9]标准：1）空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；2）随机血糖或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h后的血糖：≥11.1 mmol/L；3）糖化血红蛋白（HbA1c）：≥6.5%。

超重/肥胖的诊断标准为：身体质量指数（BMI）≥24 kg/m²定义为超重，BMI≥28 kg/m²定义为肥胖^[10]。

脾虚湿阻证中医辨证标准：1）主症：体形肥胖，头身困重，四肢倦怠，脘腹胀满；2）次症：懒言气短，口干不欲饮，大便溏稀；3）舌脉：舌淡胖，苔白腻，脉细滑或濡细。

符合主症≥2项及次症≥1项，且舌脉诊断符合标准者可诊断为脾虚湿阻证^[11]。

1.2 纳入标准

纳入标准：1）符合脾虚湿阻证超重/肥胖新诊断T2DM标准；2）18周岁≤年龄≤65周岁；3）入组前未使用降糖药物，7%≤HbA1c≤9%且近3个月体质量稳定；4）无二甲双胍使用禁忌证。5）依从性好，了解试验内容并签署知情同意书。

1.3 排除标准

1）1型糖尿病者；2）T2DM伴有严重急慢性并发症者；3）经评估不需要药物干预血糖可恢复正常；4）近期有严重心、脑、肺、肝、肾等疾病；5）可能对试验用药不耐受或过敏者；6）备孕、孕期或哺乳期等。

1.4 脱落标准

1）患者依从性差，未按规定干预或干预过程中患者不配合；2）试验过程中出现不良事件或突发严重疾病不适合继续本研究方案。

1.5 方案审批及知情同意

本次研究方案通过广安门医院保定医院伦理委员会审核和批准（批准号：IRB-20230414-003）。所有患者均已签署知情同意书。

1.6 研究对象及随机分组

纳入2021年1月—2023年6月在广安门医院保定医院内分泌科就诊的超重/肥胖合并新诊断T2DM（脾虚湿阻证）患者为研究对象。

该研究为随机对照试验设计，采用随机数字表法生成随机顺序号，按照1∶1比例平均分配至两组。由一名研究者独立负责随机分组（该研究者不参与后续研究以实现分配隐藏），把每个随机顺序号单独放入密封且不透光的纸袋中，试验者随机抽取，并根据所抽取的随机顺序号相应的预设方案完成分组和干预治疗。

1.7 干预方案

两组患者均给予生活方式干预，根据《中国2型糖尿病防治指南》^[12]要求，制订糖尿病宣教方案，指导患者合理饮食、适度运动。对照组予盐酸二甲双胍片0.5 g，3次/日，餐前口服（中美上海施贵宝制药有限公司，国药准字H20023371），治疗组在对照组治疗方案基础上加服藿朴夏苓汤，处方：广藿香12 g，厚朴9 g，清半夏9 g，茯苓12 g，猪苓9 g，淡豆豉15 g，泽泻15 g，薏苡仁15 g，苦杏仁9 g，豆蔻15 g。由广安门医院保定医院煎药室制备，每日一剂，水煎取汁250 mL，分装两包，早晚各温服1包。两组治疗周期均为12周。

1.8 观察指标与测量方法 1.8.1 疗效指标

于治疗前、连续治疗12周后分别取血清采用酶法（日本日立公司，型号7180）检测FPG、餐后2 h血糖（2 hPG）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）；采用电化学发光方法（德国罗氏诊断公司，型号Cobas601）检测空腹胰岛素（FINS）、空腹C-肽（FC-P），采用高效液相色谱法（山东泰利信医疗科技有限公司，型号HC-880）检测糖化血红蛋白（HbA1c）。胰岛素抵抗指数（Homeostatic Model Assessment for Insulin Resistance，HOMA-IR）=FPG×FINS/22.5。

于治疗前、治疗12周后采用身高体质量秤测量两组患者的身高、体质量，计算身体质量指数（BMI）=体质量（kg）/身高（m）²。在患者空腹时采用皮尺测量腰围，嘱患者取仰卧位，在呼气末时测量经两侧髂嵴点的腹部水平维度。

糖化血红蛋白达标率：12周后，参照《中国2型糖尿病防治指南》^[12]制定的HbA1c＜7%为血糖控制达标，统计两组患者HbA1c达标率。

中医证候评分标准：参照《中医内科学》及相关文献^[2]拟定中医证候评分标准。主症：体形肥胖、头身困重、四肢倦怠、脘腹胀满4项，根据严重程度分为4级，其中无计0分，轻计2分，中计4分，重计6分。次症：气短懒言，口干口苦，大便溏稀。舌淡胖，苔白腻。根据严重程度分为4级，其中无计0分，轻计1分，中计2分，重计3分。

本研究分组情况、干预方案等均对指标测量及统计分析人员设盲。

1.8.2 安全性

1）记录试验期间两组患者异常的体温、心率、血压。2）检测两组患者治疗前后血、尿、便常规及肝、肾功。3）观察治疗期间是否有腹痛、腹泻、恶心呕吐、皮疹等相关不良反应，并记录时间及处理方法。

1.9 统计学方法

根据意向性分析（Intention-To-Treat，ITT）原则，对缺失数据按最后一次观察推进法处理，即全部治疗过程不全的病例资料，用最后一次试验记录数据做为最终研究数据。统计学方法采用SPSS 26.0分析数据，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，方差齐性者采用t检验，不符合方差齐性者采用校正t检验；不符合正态分布者采用中位数及四分位数[M（P₂₅，P₇₅）]表示，采用Willcoxon秩和检验。计数资料用[n（%）]表示，采用χ²检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

1.10 样本量估算

根据《医学统计学与软件应用》（中国中医药出版社，2013年10月）随机对照试验估算样本量。假设藿朴夏苓汤组患者达标率为90%，对照组根据相关资料^[13]可知治疗超重/肥胖合并新诊断T2DM（脾虚湿阻证）患者达标率为70%，取α=0.05（双侧），β=0.10（单侧），根据样本量公式计算：

$ n=\frac{\left[u_{\alpha / 2} \sqrt{2 \bar{p}(1-\bar{p})}+\mu_\beta \sqrt{p_1\left(1-p_1\right)+p_2\left(1-p_2\right)}\right]^2}{\left(p_1-p_2\right)^2} $

其中p₁=0.90，p₂=0.70，（p=（p₁+p₂）/2，u_a/2=1.96，u_β=1.28，得出n=41，即对照组和治疗组各41例，共需要82例，考虑到研究过程中可能有脱落、剔除、终止等情况，按20%的脱落率进行估算，至少纳入患者98例，其中试验组49例，对照组49例。

2 结果 2.1 患者基线信息

纳入患者共计104例，其中对照组52例，男29例，女23例；治疗组52例，男30例，女22例；两组患者基线资料（年龄、性别、BMI、T2DM病程）比较P＞0.05，具有可比性，见表 1。

试验过程中治疗组脱落2例（违背试验方案1例，依从性差1例），对照组脱落2例（均为依从性差），最终治疗组和对照组各纳入50例，共100例。

2.2 比较血糖、胰岛功能相关指标差异

两组患者治疗前FPG、2 hPG、FC-P、FINS、HOMA-IR、HbA1c差异均无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前相比，治疗后两组FPG、2 hPG、HbA1c、HOMA-IR均降低（P < 0.05），FINS、FC-P均升高（P < 0.05）。治疗后组间比较，治疗组FPG、2 hPG、HbA1c、FINS，FC-P、HOMA-IR改善均优于对照组（P < 0.05）。见表 2。

2.3 比较脂代谢差异

两组患者治疗前脂代谢各指标比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前相比，治疗后两组TC、TG、LDL-C均降低（P < 0.05）、HDL-C升高（P < 0.05）。治疗后组间比较，治疗组脂代谢各指标比较均优于对照组（P < 0.05）。见表 3。

2.4 比较肥胖相关指标差异

两组患者治疗前腰围、体质量、BMI比较差异均无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前相比，治疗后两组BMI、腰围、体质量均降低（P < 0.05）。治疗后组间比较，治疗组肥胖相关指标比较均低于对照组（P < 0.05）。见表 4。

2.5 比较HbA1c达标率差异

治疗组HbA1c达标率为64.0%（32/50）优于对照组的44.0%（22/50），P < 0.05差异有统计学意义。见表 5。

2.6 比较中医证候积分评分

两组患者治疗前中医证候积分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。与治疗前相比，治疗后两组中医证候积分均降低（P < 0.05）。治疗后两组比较，治疗组中医证候积分降低优于对照组（P < 0.05）。见表 6。

2.7 安全性观察

治疗前后血、尿、便常规及肝肾功能未见异常，试验周期内两组患者均未出现与试验相关的特殊症状及体征。

3 讨论

根据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020年）》^[14]最新统计显示：中国成人超重率约为34.3%，肥胖率约为16.4%，超重与肥胖已成为目前中国严重的公共卫生问题之一。基础研究已证实，肥胖引发的胰岛素抵抗是引起T2DM及其并发症的重要原因之一，超重、肥胖型T2DM治疗时应兼顾减重和降糖^[15]。双胍类、胰高糖素样肽-1（GLP-1）激动剂、钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂等均是目前常用的降糖药物，其中二甲双胍是超重、肥胖型T2DM治疗的一线用药，但仍有相当一部分患者疗效欠佳^[16]。

《素问·奇病论》认为：“……此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”阐明长期嗜食肥甘厚味导致的肥胖是引起消渴的重要病因，患者久食肥甘厚味，胃纳太过、脾运不及，食郁中焦生湿，脾喜燥勿湿，脾被湿困复遏运化，升清降浊失序，三焦气机不畅终致脾虚湿阻而致病。复脾运，除湿浊可有效改善病情。《素问·至真要大论》中病机十九条之一“诸湿肿满，皆属于脾”，阐述了凡是与痰饮、水肿胀满等病机与痰湿代谢失序相关的疾病皆可从脾论治获良效。《内经知要》对“诸湿肿满，皆属于脾”释义为：“脾司湿化，又主肌肉，内受湿淫，肌体肿满，故属于脾，土气太过，则湿邪盛行，其病骤至，法当分疏。”亦阐述了水湿肿满等病与脾之关联及治疗法则。

藿朴夏苓汤出自《医源·湿气论》，是传统中医经典方剂之一。该方以广藿香、淡豆豉共为君药，广藿香芳香化湿、健脾和胃；淡豆豉解表除烦、宣发郁热。厚朴燥湿消痰、豆蔻芳香化湿、清半夏燥湿化痰。3药共为臣药，助君药增加化湿之功。佐以苦杏仁开泄上焦肺气，肺气宣降相宜、水道自通。茯苓、薏苡仁、猪苓、泽泻淡渗下焦水湿，使湿从前后二焦而解。诸药共奏行气运脾、清热利湿之功效^[17-18]。

研究证实藿朴夏苓汤中泽泻的脂溶性成分具有降低胆固醇、抗动脉硬化等药理作用，并能减少内脏脂肪堆积、降低体质量。薏苡仁中薏苡素具有降血糖、保护胰岛β细胞、增强免疫功能等药理作用。此外方中藿香所含的挥发油可舒张胃肠道平滑肌、促进消化液分泌，并具有一定的抗病原微生物作用。研究发现藿香通过干预蛋白质和氨基酸的合成代谢、脂质代谢等途径，能降低血清中TG的含量。茯苓所含的茯苓素可作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统而产生利尿作用，茯苓多糖可调节机体免疫功能，并具有辅助降糖作用。猪苓所含的猪苓多糖可调节机体微炎症反应，改善胰岛素抵抗。现代药理学表明，厚朴中含有厚朴酚等多种有效成分，具有抗菌消炎、抗氧化、抗病毒、促进胃肠运动、松弛肌肉和保护肝脏等作用。

研究显示二甲双胍还能通过改善脂质代谢和促进体质量控制，为超重和肥胖患者提供额外的益处。联合使用藿朴夏苓汤和二甲双胍的治疗方案，进一步增强了对患者的综合管理。藿朴夏苓汤在调理脾胃、利湿消肿方面的作用，与二甲双胍的降糖效果相辅相成，共同改善了患者的整体健康状况。这种联合治疗不仅有助于控制血糖，还能有效减轻患者的体质量和相关的代谢紊乱。本研究显示，联合藿朴夏苓汤治疗的患者糖脂代谢指标、HOMA-IR低于对照组，FINS、FC-P、HbA1c达标率高于对照组。两组治疗后BMI、腰围、体质量、中医证候积分均改善，但治疗组治疗后BMI、腰围、体质量、中医证候积分改善更明显，提示治疗组在缓解临床症状，改善糖脂代谢、体质量管理及生活质量方面均明显优于对照组，进一步支持了中西医结合治疗的优势。

该研究过程中所有患者未发生任何安全性事件。但该研究存在一些局限性，鉴于中药汤剂的特殊性，较难制作颜色、气味、口感一致的模拟剂，未能实施研究者和受试者盲法，可能导致研究结果存在实施偏倚；且该研究纳入的受试者为新诊断T2DM患者，对病程长的糖尿病患者来说，研究结果的推广性可能不足，未来要进一步开展研究对该类患者的治疗疗效进行评估。综上所述，藿朴夏苓汤治疗超重/肥胖新诊断T2DM（脾虚湿阻证）可减轻体质量、保护β细胞功能，改善胰岛素抵抗、缓解临床症状，提高HbA1c缓解率，可延缓T2DM的进展且无明显不良反应，临床上可借鉴推广应用。