慢性心力衰竭（CHF）作为多种心脏疾病发展的终末阶段^[1]，是临床常见的一种严重影响人类生活质量的复杂综合征。CHF具有高发病率的特点，全球患病率约为2%~10%，且随着人口老龄化加剧呈上升趋势。CHF患者往往需要终身服药且反复住院以控制病情，高昂的医疗费用给家庭和社会造成了沉重的经济负担，因此采取正确有效的防治措施意义重大^[2]。从病理生理角度来看，CHF是由心脏结构改变和（或）功能受限引起心室充盈和（或）射血能力下降，导致机体运动耐量受限和体液潴留^[3]，最典型的临床表现是呼吸困难（喘）和外周水肿^[4]，可见“喘”“肿”等症，而这些症状的出现均与中医之“血不利则为水”理论有着密切关联。基于此，文章从中医“血不利则为水”理论出发，系统剖析CHF的病因病机与治法。

1 “血不利则为水”理论基本内涵

春秋战国时期，《灵枢》提出：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血。”^[5]指出了津液与血液生成关系的生理基础，即津液在脉中转化为血液，同时病理上瘀血阻遏血脉，部分津液渗透脉外，转变为病理之水；东汉时期的《金匮要略》则首次明确提出该理论，阐述血瘀致水发病机制“少阳脉卑……经为血，血不利则为水，名曰血分”^[6]，张仲景通过对妇人月经周期的观察，借以阐释水肿发病中血与水的内在联系，脾胃亏虚，中焦之汁不能奉心化赤为血，停蓄化水，致瘀致肿；继张仲景之后，后世医家对此理论有进一步阐发与丰富。如隋唐时期，巢元方《诸病源候论》云：“血水相并……水气流溢，变为水肿。”^[7]深化了对血水异常状态相互关联的病理机制；孙思邈首创活血利水法，有效丰富和发展了血病水肿的治疗方法；明清时期，喻嘉言在《医门法律》中进一步指出：“瘀血化水……势必不瘀之血亦尽化为水矣。”^[8]强调了瘀血与水肿之间相互转化的可能性。清代徐灵胎《医学源流论·病情传变论》有言：“血虚变浮肿之类，医者可预知而防之也。”而唐容川在《血证论·吐血》曰：“血虚则精竭水结，痰凝不散，失血家往往水肿，瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”^[9]其意为血虚则脉道不充，气血运行不畅则血瘀证见，进而致水液蓄积则见水肿，进一步表明血与水在病理状态下密切关联，血虚致瘀后可引起水液代谢异常发而为水肿，同样指出了瘀血所致水液异常累积的临床表现。以上诸论不仅揭示了血与水在生理及病理状态下的内在联系，而且为水饮、心力衰竭（以下简称心衰）等疾病的病因病机提供了理论依据，并为其治疗开辟了新思路。

“血不利”是血运不畅致多种瘀血状态的统称。具体而言，“血不利”可细分为以下几种情形：首先，脉中凝滞之血，即血运不畅停于脉中之瘀血者；其次，离经之血，即不循脉道，溢于脉外者，《血证论》云：“既是离经之血，虽清血、鲜血，亦是瘀血。”^[8]再次，阻经之衃血，即离经之血未能逸散，而停留于周身局部者。“血不利”贯穿心衰全程，临床见症除“喘”“肿”等外，还表现为胸痛、口唇发绀、舌有瘀点瘀斑，脉涩、沉弦或结、代。另外，还可出现面色黧黑、肌肤甲错等症状^[10]。津血同源，致血液运行异常的因素亦会引起水液代谢障碍，故“血不利”同时会有“水不利”^[11]。因此“则为水”是指因“血不利”造成的津液运行、输布和代谢障碍而溢于肌肤之有形水肿，水溢脉外之脏腑组织黏膜充血水肿及渗入体腔之积液等病理状态^[12]。

2 基于“血不利则为水”理论的CHF中医病因病机认识

根据CHF的临床表现，可将其归属于中医“心水”“喘证”“水肿”“心衰病”等范畴，病性本虚标实，以正虚为本，瘀水为标，概括为“虚”“瘀”“水”3个方面^[10]。本虚即心之气阳亏虚，或兼有心阴不足，标实则是血瘀、水饮、痰浊。其中，心气亏虚是心衰发病的内在基础，血瘀为核心病理环节，水饮、痰浊为重要病理产物^[11]。心衰之“血不利”离不开气的产生和运行，心气虚衰致心失所养，鼓动血脉运行无力，血行不畅，凝滞而瘀，“血不利则为水”，水津不布，流溢于脉外，泛溢肌肤，形成水肿，并可引发喘咳、心悸等一系列病证。

2.1 气虚不行，血脉瘀滞

心主血脉的生理机能建立在心气旺盛的基础之上。气能生血、行血，气行则血行；血能载气，血行则气畅。唯心气足，则血运利，周身五脏六腑、四肢百骸皆荣受心血滋养而发挥正常生理功能。若心气衰竭鼓动无力，则血液和津液运行不通，脉道不畅，日久化瘀，正如王清任所言：“元气既虚……血管无气，必停留而瘀。”故患者可见心悸、胸背刺痛、面色晦暗、唇甲紫暗、舌有瘀斑等血瘀症状。

2.2 血行不畅，化而为水（则为水）

津血同源，津血均为水谷精微所化，具有濡润作用，生理条件下津血可相互滋生、转化。正如《灵枢》云：“中焦出气如雾……津液和调，变化而赤为血。”血脉内外水液可相互交换，只有血和水在生理功能正常的情况下，方能发挥各自的作用而生化不息，维持正常濡养、滋润功能，使得五脏六腑得以充养，四肢百骸得到滋润^[12]。当“血不利”时，营气泌津、注脉、化血功能异常，从而导致瘀血内生，阻滞气机，气滞则水停，进一步加重瘀血阻络，血不循经，致津液溢出脉外，水津不布，水液潴留，此为“病水”，日久而成有形水肿（即“则为水”）。唐容川曰：“水为血之倡……脉不通则血不流，血不利则为水。”说明水与血相生相系的密切关系，故因“血不利”而致脉络闭塞，水饮内生，在临床上多见于变性、水肿、渗出等病理改变^[13]。《血证论》中关于心衰之血瘀水肿中提到“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也”，故患者左心衰竭时常见胸闷、喘憋、咳嗽、咳痰、水肿以及肺内充满湿啰音等肺循环瘀血征象，右心衰竭时常见下肢水肿、胸水、腹水、肝肿大、颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉反流征阳性等体循环淤血征象。

2.3 瘀水化热，耗伤气阴

血与津液为脏腑组织发挥功能活动提供了物质基础，《灵枢》云：“营气者，泌其津液……化以为血。”可见血与津液相互依存，交互为患，血脉瘀滞，势必对津液的运行产生影响，血不利则为水，瘀血阻滞则会形成水湿痰饮。唐容川《血证论》言：“瘀血化水，亦发水肿。”说明血病及水，水病及血，血瘀与水停相互促进。日久瘀水互结，化热灼津，进一步损伤心之气阴，表现为心悸、喘憋、烦躁、口干口渴、两颧潮红、舌红少苔、脉结代或细数无力等气阴两虚之候。

3 “血不利则为水”理论与CHF现代发病机制相似性 3.1 血流动力学障碍—与“血行不畅”相吻合

西医认为，血流动力学的变化是产生心衰临床症状的基础，并且贯穿于心衰始终。心衰时，心排量下降，组织器官灌注不足，机体通过弗兰克-斯塔林机制（FSM）来增加心排血量，当超过代偿限度，就会引起心房压、静脉压升高，导致肺淤血^[14]，继而水液运行、输布和代谢障碍，积聚于肺泡或肺组织间隙，形成肺水肿。而中医认为，心气虚是心衰的病理基础，血瘀、水饮是心衰发展必然的病理过程。在疾病初始阶段，患者以气虚证为主，表现为神疲乏力、胸闷、气短等症状；随着疾病进展，患者以气虚血瘀证为主，在气虚证基础上出现夜间憋醒、口唇青紫等症状；再进一步发展，血瘀影响津液输布，化而为饮，停于胸肺则喘憋尤甚，流于四肢则肢体水肿，故心衰病诸症可见。而有研究表明，益气活血利水中药可以改善血流动力学指标，调节血液流变性，改善血液的“浓、黏、凝、聚”倾向^[15]，增加冠状动脉血流量，提高血氧含量，改善心肌供血供氧，缓解心脏负荷，改善心功能^[14]。如有研究发现，具有益气活血利水功效的芪红胶囊可同时增加心衰模型比格犬的冠状动脉血流量及静脉血氧含量，增加心输出量和改善心脏功能，发挥心脏保护作用^[16]。

3.2 炎症损伤—与“血溢脉外”相吻合

炎症损伤机制是心衰最主要的发病机制之一，循环中炎症因子诱导内皮黏附分子的表达，例如血管内皮细胞黏附分子和E选择素，促进单核细胞的黏附和浸润，并使浸润在心脏组织中的巨噬细胞极化，引起炎性介质的分泌^[17]，进一步激活机体内皮细胞，导致内皮细胞损伤，加速血管内皮损伤^[18]。内皮功能障碍是与心衰炎症状态相关的重要病理生理过程。炎症反应与血溢脉外之离经之血类似，与“血不利则为水”病机一致，即各种血行不畅或血溢脉外后的病理状态。心衰患者血行不畅，渗出脉外，发为肢体水肿^[19]。有研究表明，益气活血利水中药可以减轻细胞微绒毛和细胞膜结构损伤，降低毛细血管的通透性，减少渗出和出血^[15]；还可以通过抑制炎性细胞因子异常激活，提高抑炎性因子水平，抑制心肌细胞进一步坏死而改善心功能^[14]。

4 基于“血不利则为水”以益气活血利水法治疗CHF 4.1 益气为本，气行则瘀血不生

心气虚是心衰的病理基础。心为君主之官，主血脉，心气是血液运行的原动力，心气的充沛和通畅运转能激发和促进人体脏腑功能活动的调节，亦能推动全身血液的生成和运行，因此心气充沛是心功能维持正常的根本。心衰的基本病机在于心气亏虚，治病必求于本，故益气是心衰治疗的根本，气可推动血液运行，气行则血行。临床常用党参、太子参、黄芪等药物以补益心气，使气行则血行。中医认为气是维持生命必需的根本物质，是生命活动的核心动力，而现代医学则认为维持机体生命活动的能量主要来源于线粒体所产生的三磷酸腺苷（ATP），有学者提出，中医益气法和线粒体产生ATP供能在功能上是相通的^[20]。有研究显示，益气类中药可改善CHF大鼠各项心功能指标，并调节心肌组织线粒体动力学，提高心肌组织ATP含量^[21]。

4.2 活血为要，血行则水湿自利

血瘀是心衰的中心病理环节。血运不利，瘀血留滞可化水为饮，水饮为有形实邪，进一步加剧血瘀，因此水饮与血瘀相互为用，互为因果。左心衰竭肺循环淤血时，肺毛细血管压力升高，通透性增加，导致血浆成分渗出至肺间质与肺泡，形成肺“水”肿；右心衰竭体循环淤血时，上下腔静脉压力升高，血液回流不畅，血浆成分渗出，表现为下肢“水”肿，严重时可见腹水与胸水积聚^[22]。早在《黄帝内经·素问》就已重视祛瘀在水肿治疗中的作用，提出了“去宛陈莝”的治疗大法，《血证论》亦指出：“凡调血，必先治水，治水即以治血，治血即以治水。”故在心衰的治疗上，应以活血为要。临床上常用桃仁、红花、益母草、丹参、赤芍、川芎等药物活血化瘀，使血行则水湿自利。丹红注射液是治疗心衰血瘀证的代表中药复方注射液，研究发现，丹红注射液可改善心衰患者临床症状，提高左室射血分数，改善心功能，并通过抗炎、抗氧化和抗血栓形成发挥心肌保护作用，延缓心衰病理进程^[23-25]。

4.3 利水为常，水去则肿消喘平

水湿和痰饮是心衰主要病理产物，呼吸困难（喘）和外周水肿是其典型临床表现。一方面，心衰的基本病机是在心气亏虚的基础上，使血行不畅，水津代谢异常形成水湿、痰饮，而水湿、痰饮犯溢肌肤可致水肿，上凌心肺可致呼吸困难、咳喘^[26]；另一方面，心为五脏六腑之大主，心病可累及他脏，与脾肾肺联系密切^[27]。心病及脾，脾主运化失司，水津失于输布，水湿内停，湿聚为饮，饮凝成痰，水湿痰饮外溢肌肤，发为水肿；心病及肾，肾主水失司，水津不化，上犯于肺则咳嗽、喘憋不得卧。临床常用葶苈子、茯苓、猪苓、泽泻、车前子等利水药，使水去肿消喘平，诸症自消。葶苈子具有利水消肿功效，基础研究表明，葶苈子通过抑制肾小管对钠离子、氯离子和水的重吸收，增加CHF模型大鼠尿量，缓解心衰症状^[28]。临床研究发现，利心水方能提高心衰患者运动耐量，改善临床症状与心功能，且通过抗心肌纤维化与心肌重构发挥心脏保护作用^[29-30]。

4.4 随症加减，活用滋阴清热法

尽管气虚、血瘀、水停是CHF的关键病机，但随着病程的深入，瘀水互结日久则化热灼津，可进一步损伤心之气阴，故患者常可伴见烦躁、口干口渴、两颧潮红、舌红少苔、脉结代或细数无力等症。因此，在CHF后期，由于瘀水化热、耗伤气阴，临证时多同时可见气阴两虚之证，故在治疗选方中常于益气、活血、利水基础上灵活运用滋阴清热或益气养阴之剂，如猪苓汤、生脉散等，以奏滋阴清热，益气养阴之功。

5 小结

综上所述，虚、瘀、水是CHF的主要证候要素，三者之间相互影响，互为因果。“血不利”贯穿于心衰发生发展始终，心主血脉，心气亏虚，则血运无力而成瘀滞，血不利则为水，津液失于运化输布，致水湿、痰饮内停，瘀水互结，最终心脉痹阻发为心衰。基于中医“血不利则为水”理论，CHF呈现出“气虚不行，血脉瘀滞”“血行不畅，化而为水”“瘀水化热，耗伤气阴”之病机特点，临证时当谨守病机，抓住虚、瘀、水三者之间因果关联，以“益气为本”“活血为要”“利水为常”为治法，做到扶正不留邪，祛邪不伤正，标本同治，达到气行则瘀血不生、血行则水湿自利、水去则肿消喘平之效。