小柴胡汤作为和解少阳之祖方，在临床主要用于治疗少阳病。但纵观《伤寒论》，小柴胡汤被广泛应用于太阳病、阳明病、少阳病、厥阴病、差后劳复等诸多疾病，实则并非少阳病专方^[1]。《伤寒论》第101条云：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”因而笔者认为，小柴胡汤可广泛运用于枢机不利相关的诸多病证，通过抓其主证，有是证便用是方，不必拘泥于病在少阳。依据气、血、水三者之间的紧密关系，枢机不利与血水失调常互为因果。故文章欲借论述小柴胡汤调畅气机之功，强调其在与枢机不利相关的水分病和血分病的治疗上亦能有所建树。

1 “气血水”学说要点概述

日本古方派医家吉益南涯^[2]首倡“气血水”说，明确提出气、血、水三者在生理、病理上密不可分。演变至今，该学说愈加丰满，已成为指导临床的重要中医思想。

1.1 气与水

“气生于水，即能化水”^[3]。从组成而言气与水皆化生于水谷精微，亦可相互转化。从功能来讲，气行是水液循环的基本动力，气化是水液代谢的内在能量。若气行停滞，气化失司，则往往会内生湿、水、饮、痰等病理产物，甚至外溢于肌肤发为水肿。

1.2 气与血

《素问·调经论篇》中“气为血之帅，血为气之母”是对气血生理关系的高度概括。无形之气依附于有形之血，而血之运行又离不开气之运转固摄。故在病理状态，气虚或气机不畅可导致血行迟滞；气虚失固或血随气逆而致血溢脉外，又常常可引起出血类疾患。

1.3 水与血

水与血于构成上同源，又同属于有形实质可以相互转化，故亡津液即是伤血。同时，两者在运行过程中相互影响，血不利则水结痰凝而不散，水不利则血行滞涩而生瘀，故言“血不利则为水^[4]”“水病而累血”^[3]也。

总的来说，气血水三者失司互为因果。基于气与水、气与血的密切关系，在针对血水不利诸病时，我们当重视调“气”所发挥的能动性作用。

2 小柴胡汤治法之根本在于条达周身气机 2.1 小柴胡汤的组方思想——外和表里，内助升降

小柴胡汤中柴胡与黄芩作为对药，起到条达枢机，通调表里的作用^[5]。程应旄曰：“以柴胡疏木，使半表之邪得以外宣，黄芩清火，使半里之邪得以内沏。”两者一散一清，作用相向而有助于恢复人体气机出入，调和体表营卫之气的运行。

另《神农本草经》载柴胡、黄芩味苦，半夏味辛，遵辛开苦降之法助脾以升清，胃以降浊，健运中州气机。《临证指南医案》言：“脾宜升则健，胃宜降则和。”^[6]小柴胡汤内蕴辛、苦之味可斡旋中焦之气，并以此为枢调整人体气机升降^[7]。

2.2 小柴胡汤的作用部位——疏泄胆气，决渎三焦

小柴胡汤直入足少阳胆^[8]。张介宾认为：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之府，所以能通达阴阳，而十一脏皆决乎此也。”小柴胡汤疏泄足少阳胆经之气，借助其半表半里之位而令表里枢机条达，内外阴平阳秘，气机出入有序。

《伤寒论》六经病以足经为主^[9]，小柴胡汤主要作用于足少阳胆经。但由于手足少阳密不可分，故小柴胡汤和解表里枢机的同时也协理着三焦气机的升降^[10]。正如柯韵伯言：“小柴胡汤虽治在半表，实以理三焦之气，所以称枢机之剂。”三焦通利则人体气机升降相衡，水道畅通、水谷精微布散于周身，脏腑能够维持正常的生理功能活动。

基于上述：1）气血水三者关系密切。2）小柴胡汤治法之根本在于条达周身气机，以上为小柴胡汤能够应用于枢机不利所致的水分病和血分病奠定了基础。下文将通过阐述《伤寒论》、后世医家及现代临床中小柴胡汤在水分病和血分病的应用，进一步举例论证小柴胡汤在血水不利诸病的治疗上具有待发掘的潜能。

3 小柴胡汤在水分病、血分病的应用

“水分”在《金匮要略》中专指水停日久而经闭之病。但随历史变迁，后世医家渐以“水分”之名涵盖由水行不利所致的诸多变证。如徐灵胎《兰台轨范》云：“水分者，言肾气虚弱不能制水，令水气分散流布四肢，故云水分。”“血分”一词所涵盖的范围亦随时代发展而扩大。在《金匮要略》中，“血分”尚作为代指妇人阳气不振，少阴受寒而致血凝胞宫不下，继而水肿的专有名词。而现已将凡因伤及血、血脉或与血密切相关的脏器而致血行不畅的病证均归属到广义“血分”病的范畴^[11]。基于此，下文所探讨即为小柴胡汤在广义“水分病”和“血分病”中的应用。

3.1 水分病 3.1.1 《伤寒论》中小柴胡汤的应用

《伤寒论》第229条：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”第230条：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”均属于阳明病篇条文，但其中“胸胁满不去”“胁下硬满”“不大便而呕”却提示少阳枢机不利尚存。柯琴《伤寒来苏集》曰：“潮热已属阳明，然大便溏而小便自可，未为胃实。胸胁苦满，便用小柴胡和之，热邪从少阳而解，不复入阳明矣。”阳明已受邪气，则发“潮热”，但里热尚未成实，故大便未硬。究其原因，据条文“上焦得通，津液得下”，可推测是由于邪传少阳而致枢机不利，三焦气化失司，行水不利，以致本该布散于全身的水液蓄积于上焦，令中焦阳明燥土失于水液濡润而燥热内生，使邪气有内传之机。治法之重点在于开达上焦，通行津液。方有执《伤寒论条辨》言：“上焦通，硬满开也。津液下，大便行也。”小柴胡汤通过和解少阳枢机，恢复三焦的气化功能而疏利水道，令津液下行于胃而布散于周身，“百体皆受气于胃”，胃和则身和而“濈然汗出”，邪气得散。

另据第148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结。”既见“恶寒”，又兼“心下满，口不欲食，大便硬”，故言其“必有表，复有里也。”其病本在于邪阻气滞，在表营卫不和，在里阳气阻遏，此属外有表证，内有里结，枢机不利，故用小柴胡汤。外借柴胡黄芩调营卫复气机出入，内借辛开苦降解阳郁还气机升降，一方面令里热得清，郁热得泄，另一方面气机复常则水可救火，大便得通，病也随之“得屎而解”，进一步彰显了小柴胡汤在调畅气机、恢复水液代谢中所发挥的作用。

3.1.2 后世医家发挥

后世医家将小柴胡汤开拓性地应用于湿热类病。张洁古言：“起卧不能，谓之湿，身重是也，小柴胡汤、黄芩芍药汤。”开小柴胡汤治疗湿病之先河。罗天益承张洁古思想，将小柴胡汤加减变化，用以治疗湿热内蕴证^[12]。曾治一患者胆火内郁携风痰于上，湿热内阻致阴阳不交，遂以小柴胡汤为底方，清胆火而除热，利三焦而行水，兼以祛风除痰、清热利湿，令邪气得除，上下交通，诸证得减。王肯堂《证治准绳》载：“下疳疮……肿痛寒热者，肝经湿热也，小柴胡汤加龙胆草黄连。”其证湿热下注与枢机不利兼见，遂予小柴胡汤，意在条达枢机，通利三焦，给邪气以出路。此外，张锡纯在《医学衷中参西录》记载：“温病中小柴胡汤证多兼呕吐粘涎，此少阳之火与太阴之湿化合而成也，宜于方中加入生石膏数钱或两，许以清少阳之火，其黏涎自能化水，从小便中出。”补充了小柴胡汤治疗湿热病的经验。后世医家对于小柴胡汤加减的灵活调整开辟了临床治疗水分病的新思路，启示调节水液代谢需重视气水关系，而三焦是调节这一关系的关键途径。

3.1.3 现代临床应用

在现代临床，小柴胡汤主要应用于少阳经腑受邪，枢机不利，三焦水道失调所变生的水分病。

3.1.3.1 和解枢机，理气行水

气机不利甚则不通，水液必遭停滞，滋生湿、水、饮、痰等病理产物。而三焦作为气水关系交互的重要场所，若“气滞不通，决渎之官内壅也……治宜导气而行之，气通则水自决矣”。（《圣济总录·三焦门》）小柴胡汤中半夏、生姜既能辛散助柴胡疏通少阳郁结，又可消饮祛痰，诸药合用共奏疏利三焦，理气行水之功。俞济人^[13]曾治一渗出性胸膜炎患者，证见寒热往来，咳嗽左胁引痛，辨其病机属枢机不利致饮停胸胁，拟小柴胡汤加葶苈子方，意在条理三焦之气，气行水行，开路除邪，病证随手而解。马照新等^[14]将三焦气病与水湿病密切关联，提出以小柴胡汤治疗上焦病中的气不行津证，调气以行津。冉小册等^[15]总结了常克教授辨治饮停少阳证变应性鼻炎的经验，认为鼻流清涕当属饮邪，鼻炎反复发作的特点又与“少阳为枢”之意相合，实为枢机不利、留饮不去之病。故以小柴胡汤为基础，于疏解少阳、祛除留饮的同时结合仲景“病痰饮者，当以温药和之”之意佐以温药，临床收效甚佳。

3.1.3.2 气化津化，排泄水液

人体新陈代谢是气化过程的外现，气化又以气机有序为前提和依据。“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”（《灵枢·本脏》），提示三焦腠理作为联系外在皮肤毫毛、内在肾与膀胱的通道^[16]，是汗液与尿液排泄所必经的气化场所。三焦若气机失序则气化失司，水液排泄障碍，表现为汗液排泄不畅或小便不利。小柴胡汤作为和解枢机的代表方剂，具备调和三焦气机，恢复三焦气化以助津化的功能。既往有多案^[17-19]运用小柴胡汤治疗汗出不畅，主症以心烦燥热而汗不出、脉弦为共性，此外或兼胁肋胀满，或兼胃脘不适、食欲减退等，证属少阳郁滞，三焦气化不利，腠理开阖失常，予小柴胡汤畅达气机，解郁开腠，则汗出病去。而针对排尿异常，省级名中医王晖、王挚峰教授善用小柴胡汤加减治疗。王晖教授对于复发性尿路感染见解独到，提出病机属膀胱湿热为标，少阳三焦枢机不利为本，治当小柴胡汤加减，清上利下，治从三焦^[20]。王挚峰^[21]曾治一癃闭患者，见其小便点滴而出，大便困难，胸膈胀闷，呕吐，认为证属少阳枢机不利，三焦气化失司，决渎失职，予小柴胡汤加黄芪，3剂而愈。

3.2 血分病 3.2.1 《伤寒论》中小柴胡汤的应用

《伤寒论》中第143、144、145条均与妇人中风热入血室相关，三条各有侧重。其中第144条：“妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。”强调热入血室以寒热往来为主证，治以小柴胡汤。王好古曰：“妇人经水适来适断，伤寒杂病，易老俱用小柴胡汤，加以四物之类，并秦艽、牡丹皮辈，为调经之剂。”该病源于妇人经水适来复感外邪，此时气血外泄，冲任、胞宫亏虚，故表邪乘虚内陷，与血相搏结于胞中，日久化热，故曰热入血室。经期肝血借冲任下注于胞宫，故血室之邪热可循经上扰于肝，致肝失疏泄而见“胸胁下满”，邪气阻隔而致气血不利，正邪交争于半表半里而“如疟状，发作有时”，心主神明，血热扰心而“谵语”“如见鬼状”。此病借助小柴胡汤清里热、调枢机，气行则血行，故在内郁热得泄，血结得散，邪气有外达之机。

3.2.2 后世医家发挥

后世医家治疗枢机不利所致的血分病常于小柴胡汤基础上加入血分药以协同配合，提高疗效。陈自明善用小柴胡汤理气清热，辅以凉血养血之法以引血归经，治疗妇人肝火旺盛、枢机不利而血不循经之病，如吐血、鼻衄、血热瘙痒等。《妇人大全良方》有载：“（鼻衄）若大怒，血蓄于上，用小柴胡汤”“一妇人素性急……大怒吐血，唇口牵紧，小便频数，或时自遗，余以为肝火旺而血妄行，遂用小柴胡汤加山栀牡丹皮渐愈。”唐容川在临床重视小柴胡汤“和法”之用，认为“和法，则为血证之第一良法”。借小柴胡汤疏利三焦阳气，枢转内外气机以安血气，加活血之品通三焦腠理之瘀血，宣血分外邪^[22]。萧琢如治一妇人适月事因感寒中断，其证见：往来寒热，少腹及胁下疼痛如被杖，手不可近^[23]。医者认为其病机在于“热邪陷入血室，与血相结”必致“气痹”，故“胸背皆拘束不遂”，遂予小柴胡汤加当归须、赤芍、桃仁、红花、荆芥炭。小柴胡汤直清肝热，畅达气机而除“痹”，当归须、赤芍、桃仁、红花、荆芥炭引药力直达血分，对证处方，正合其病。

但使用小柴胡汤治疗热入血室时，还需谨慎斟酌。叶天士提出若不辨“热入之轻重、血室之盈亏，遽与小柴胡汤，贻害必多”^[6]。证型治法提炼有7种：血热夹瘀则泄热逐瘀；热入血分则凉血散血；枢机不利则和解内外；气血两燔则气血两清；热甚阴伤则育阴养气；热入心包则清心开窍；血热结胸则活血祛瘀。若过用寒凉清解血热而致气机钝涩，亦可借温通为使。小柴胡汤虽在内清泄郁热，在外透邪达表，有理气安血之功，但一遇是病俱用柴胡不免有违张仲景本意，观其脉证，知犯何逆，对证处方必见效更速。叶天士治学严谨，必审证制方，警醒后世见热入血室，慎勿拘泥于柴胡一法。

3.2.3 现代临床应用

通过文献整理，笔者发现目前以小柴胡汤为主方所治疗的血分病其病机可概括为两方面：一者邪入少阳，经腑枢机不利，气滞日久而生瘀；再者少阳久郁化热，热入血分扰及心神或热盛动血。

3.2.3.1 调气和血，兼清里热

小柴胡汤善理气和血，气行则血行，《伤寒类书活人总括》评价其“非特为表里和解而设，其于解血热、消恶血，诚有功焉”。同时，《神农本草经》载柴胡可治“寒热邪气”，既堪疏散退热，又兼疏泄肝胆之郁热，又载黄芩能“下血闭”，去血分之郁滞，故小柴胡汤对于气机不畅，瘀热于内的血分病能够发挥较好的治疗作用。国医大师段富津教授提出肝郁是经行发热的常见病机，妇女经行之前气血下注冲任，素体肝气郁结者此时气血郁滞更甚，郁而化热，治疗上当以小柴胡汤为基础加入活血祛瘀之品，调气和血，疏解清热^[24]。而针对气滞血结日久化热，扰及心神者，小柴胡汤调和枢机，理血清热，热去神安，亦合其证。有医者^[25]曾予小柴胡汤治一经期感寒而诱发“青春期分裂症”的患者，疏理气机，清解血分郁热，服药1周后患者症状便显著好转。

3.2.3.2 条达木气，引血归经

小柴胡汤所治疗的出血性疾患，在病机上或属气郁血行不畅，血不循常道而外溢，或属气郁化火，血热妄行，在治疗上均当调气与理血并重。国医大师陈绍宏教授认为原发免疫性血小板减少症慢性期病机在于肝郁脾虚，气滞血瘀，血溢脉外，故将小柴胡汤参入方中，意在燮理气机，令“木气冲和条达，则血气和平”^[26]。国医大师郭子光教授在治疗一尿血患者时见其柴胡汤证具，遂先试探给予小柴胡汤，病人服用后起效迅速，后复盘病机考虑当属“少阳开阖失序，气机不利”，气阻脉道，血行不畅，故血随小便而出，尿血不止^[27]。此外，针对枢机不利化火，迫血妄行所引起的血出迅猛的危急重证，有多位医家^[28-30]在临床应用小柴胡汤理气清火，引血归经，强调以气治血，即“宜降气不宜降火”，药证相应，收效不俗。

4 结语

小柴胡汤作为和解少阳枢机的名方，在组方特点上以柴、芩调节表里气机出入，又兼含辛苦之味恢复气机升降，借疏泄肝胆、通利三焦，得以条达人体周身之气，实乃“达表和里，升清降浊之和剂^[3]”。基于气、血、水三者的相互关系，枢机不利所致的水液代谢失调与血液运行异常在治疗时不能忽视气的失常。小柴胡汤借助调节枢机，运转人体之气，恢复气化功能，促使血水运行复常，可为临床治疗血水不利诸病提供参考。