皮肤病是发生于皮肤及皮肤附属器官的疾病总称，是临床常见病、多发病，具有病种繁多、病因复杂、病情多变等特点。常见皮肤病包括皮肤感染、急性皮肤病、慢性皮肤病、自身免疫病等，其病因复杂，包括感染、外伤、理化刺激、先天性缺陷、自身疾病因素等。皮肤病不仅影响患者外貌，还会给患者带来瘙痒、疼痛等不适症状，严重影响患者生活质量。

《素问•皮部论》云：“皮者，脉之部也。邪客于皮则腠理开，开则邪入客于络脉；络脉满则注于经脉，经脉满则入舍于府藏也。”不仅阐明皮肤作为机体卫外屏障的生理功能，更揭示了皮肤感邪后由皮部、络脉、经脉到脏腑的病机传变路径。国医大师张震从事中医临床工作70余载，结合临床经验，认为皮肤病病机为初起邪客皮部，致腠理开阖失司，表现为皮疹、瘙痒等表浅症状；若失治误治，邪入络脉，气血痹阻，可见皮肤增厚、色素沉着；病久不愈，邪陷脏腑，常伴整体机能失调。在治疗上，张震教授认为虫类药性多走窜，能入血搜风；皮类药以皮治皮，可直达病所，两者相须相使，既解表邪，又清血分，乃治皮之良法，临床疗效显著。笔者团队长期从事国医大师张震学术思想传承研究，现将其运用虫药与皮药配伍治疗皮肤病经验总结如下。

1 虫、皮药对配伍理论基础 1.1 虫类药特性

虫类药入络，其性走窜，可以深入经络血脉，搜剔伏匿之邪。《素问•至真要大论》言：“风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。”风邪为患，治以祛风之法，然而《临证指南医案》记载，“久病邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏通逐邪”，故以虫类药为祛风之要药。此外，虫类药大多具有“虫类走窜”特性。《临证指南医案》亦云：“其通络方法，每取虫蚁迅速飞走之诸灵，俾飞者升、走者降，血无凝著，气可宣通，与攻积除坚，徒入脏腑者有间。”虫类药多具有活血化瘀、搜风通络之效，善于治疗血瘀络阻的皮肤顽症。张震教授考证历代本草学说，将虫类药之治皮功效归纳为3点：1）其灵动走窜性如蝉蜕体轻上浮达皮腠祛风，僵蚕升降兼行通经络痰结。2）峻猛破瘀性如水蛭破血逐瘀，适用于瘀阻深重的皮肤淀粉样变。3）搜剔伏邪性如全蝎、蜈蚣搜剔络脉伏风，对顽固性荨麻疹效佳。从性味、归经来看，虫类药多咸辛入血分，咸能软坚散结、治皮肤结节，辛能行散通络、消皮部瘀滞。故张震教授指出，虫类药入络，非草木可比，其性近于人体精血，故能深入隧隙，拔伏邪、通壅滞。

1.2 皮类药特性

皮类药是以根皮或树皮入药的一类中药。《本草备要》言：“药之为枝者达四肢，为皮者达皮肤。”“以皮治皮”理论认为，皮类药能入人体皮肤，宣散皮肤之气，治疗皮毛之疾^[1]。如“诸花皆升，旋覆独降”“诸子皆降，苍耳独升”。此外，张震教授认为，皮类药还具有“引经报使”作用，如《本草纲目》载：“牡丹皮治手足少阴、厥阴四经血分伏火……后人乃专以黄柏治相火，不知牡丹之功更胜也。”故张震教授在治疗皮肤病时常配伍使用虫类药与皮类药，两者相须为用，既能祛风止痒、搜风通络，又能引药达于皮肤，增强疗效。

1.3 虫、皮药配伍

虫类药与皮类药配伍，相得益彰。虫类药搜风通络、活血化瘀，能从内而外，深入病所，去除病因；皮类药以皮治皮、清热利湿，可以直接作用于皮肤，缓解皮肤症状，而且能够引虫类药直达病所。两者配伍，既能祛风止痒、清热利湿，又能活血化瘀、改善皮肤营养，对于多种皮肤病的治疗具有协同增效作用。

2 常用药对 2.1 蝉蜕、地骨皮——疏风透疹，调和营卫

风为百病之长，善行而数变。《素问•风论》云：“风者，百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也。”皮肤病中风邪侵袭所致者多见，如荨麻疹^[2]、风疹等，临床常见皮肤瘙痒、疹出色红、遇风加重，伴恶风、自汗、脉浮等症，病机属风邪袭表、营卫不和。张震教授临证常用蝉蜕、地骨皮药对，疏风透疹、调和营卫，其配伍之妙在于以轻疏表，以清凉血，使风邪外散、血热内清。蝉蜕甘寒质轻，善入肺经，长于疏散风热、透疹止痒，《药性论》载其“主治小儿浑身壮热”，其体轻上浮，能达皮腠而祛风邪，且具轻浮之性而不耗气伤阴。现代药理研究表明^[3]，蝉蜕含甲壳质等成分，具有抗过敏、抗炎作用，可以抑制肥大细胞脱颗粒，减轻皮肤过敏反应。地骨皮甘寒清润，入肺、肾经，功擅凉血退蒸、清肺降火，《本草述钩元》谓其“去下焦肝肾虚热”，含有甜菜碱、枸杞素等成分，能够降低毛细血管通透性，缓解皮肤炎症反应^[4]。两者配伍，蝉蜕以轻扬之性引药达表，地骨皮以清润之效凉血和营，一疏一清，风邪得散，血热得清，营卫自和。临床应用时，蝉蜕用量多为6~10 g，地骨皮常用15~30 g。若兼见风寒束表，症见疹色淡白、遇寒加重，可以配伍桂枝3~6 g、白芍10 g，取桂枝汤调和营卫之意，增强祛风和表之功；若兼热毒炽盛，症见皮疹红肿、灼热瘙痒，加金银花15 g、连翘15 g清热解毒；疹出不畅者，配伍牛蒡子10 g、薄荷(后下)6 g增强透疹之力。张震教授强调，此药对尤其适用于风邪袭表兼血热之证，若患者素体气虚，可加黄芪15~30 g固表止汗，防止祛风散邪耗伤正气，体现“祛邪不忘扶正”之理。

2.2 地龙、桑白皮——清热通络，利水消肿

湿热蕴结皮肤是湿疹、脓疱疮等皮肤病的主要病机，症见皮肤潮红、水疱渗出、灼热瘙痒，伴口苦、口臭、小便短赤、舌苔黄腻、脉滑数。张震教授以地龙、桑白皮药对治之，取虫类通络、皮药利水之法，使湿热随小便而解。地龙咸寒，入肝、脾经，长于清热息风、通络利水，《本草纲目》载其“性寒而下行。性寒故能解诸热疾，下行故能利小便、治足疾而通经络也”。地龙还有蚓激酶、氨基酸等成分，能够溶解微血栓，改善局部微循环^[5]。桑白皮甘寒，入肺经，功擅清肺平喘、利水消肿，《药性论》谓其“治肺气喘满，水气浮肿”，含有桑皮素等成分，可以抑制毛细血管通透性，减少皮肤渗出，消除水肿^[6]。两者配伍，地龙以走窜通络之性通利经脉，使湿热从下而解；桑白皮以清肺利水之功清皮腠郁热，利皮肤湿气，清热兼加利水，使热清湿利，肿消痒止。临床应用时，地龙常用10~15 g，桑白皮用量15~30 g。若湿热并重，症见水疱密集、渗出明显，配伍黄柏10 g、苦参12 g增强清热燥湿之力；利水消肿加茯苓15 g、泽泻10 g；热盛伤津，症见口干舌燥，加栀子10 g、连翘15 g清热解毒。

2.3 僵蚕、白鲜皮——化痰散结，除湿解毒

痰湿瘀阻是皮肤病病程较长、皮疹结节形成的关键病机，如结节性痒疹、皮肤结核等，症见皮疹色暗、结节坚硬、瘙痒缠绵，伴脘腹胀满、舌苔厚腻、脉滑等。《灵枢•百病始生》云：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”张震教授常用僵蚕、白鲜皮药对，取虫类软坚、皮药透湿之理，以针对痰湿瘀毒互结于皮腠的病机特点。僵蚕咸辛性平，入肝、脾经，既能息风止痉，又能化痰散结，《本草纲目》载其“散风痰结核，瘰疬，头风，风虫齿痛，皮肤风疮”。僵蚕含有蛋白质、脂肪等成分，能够促进局部代谢，消除组织水肿，软化结节^[7]。白鲜皮苦寒，入脾、胃经，功擅清热燥湿、祛风解毒，含有白鲜碱等成分，具有抗炎、抗菌、免疫调节作用，能够减轻皮肤炎症反应^[8]。两者配伍，僵蚕以“咸能软坚、辛能散结”之功化皮腠痰结，白鲜皮以苦寒降泄之性清皮肤湿热，痰得化，湿得除，毒得解，结节自消。临床应用时，僵蚕用量10~15 g，白鲜皮常用15~30 g。若兼有痰湿较盛，症见舌苔白厚腻、脘闷、纳呆，配伍半夏10 g、陈皮10 g燥湿化痰，增强化痰散结之功；兼瘀血明显，症见皮疹色紫暗、舌有瘀斑，加桃仁10 g、红花10 g活血化瘀；热毒炽盛，症见结节红肿热痛，配伍蒲公英15 g、紫花地丁15 g清热解毒。

2.4 蜈蚣、秦皮——息风镇痉，清热解毒

热毒炽盛是脓疱性银屑病、天疱疮等重症皮肤病的关键病机，症见皮肤脓疱密集、灼热疼痛、高热烦渴，伴舌红苔黄、脉数等。张震教授临证重用蜈蚣、秦皮药对，取虫类峻药息风、皮药苦寒解毒之法，针对性地治疗热毒炽盛、风毒内蕴的危急重症。蜈蚣辛温有毒，入肝经，为息风止痉、解毒散结之峻药，《医学衷中参西录》言其：“走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气血凝聚之处皆能开之。”其含蜈蚣毒素、多肽等成分，能够抑制异常免疫反应，迅速缓解皮肤急性炎症^[9]。秦皮苦寒，入肝、大肠经，功擅清热解毒、燥湿止痢，《本草从新》曰：“秦皮苦寒，色青性涩，以其除肝热而平木……苦寒清热，是其所长。”秦皮还有秦皮素、秦皮乙素与秦皮多酚等成分，具有较强的抗菌、抗炎、抗氧化作用^[10]。两者配伍，蜈蚣以“猛善行散”之性搜风镇痉，秦皮以“苦寒沉降”之性清热解毒，相须为用，共奏解毒消肿、镇痉止痛之效，使热毒得清，风动得止。临床应用时，蜈蚣常用2~3条，秦皮用量10~15 g。若热毒极盛，症见高热不退、脓疱密集，配伍黄连10~15 g、黄芩10~20 g增强清热解毒之力；热盛伤阴，症见口干咽燥、舌红少津，加玄参15 g、麦冬12 g滋阴润燥；脓疱密集融合，配伍金银花15 g、野菊花15 g清热解毒。张震教授强调，此药对为攻邪峻剂，适用于热毒炽盛之实证，中病即止，不可久服，以免耗伤正气。

2.5 全蝎、牡丹皮——息风止痉，凉血散瘀

血虚生风是皮肤病迁延不愈的重要病机，常见于神经性皮炎、慢性湿疹等疾病，症见皮肤干燥肥厚、瘙痒剧烈、夜间尤甚，伴面色萎黄、舌淡苔白、脉细等。张震教授以全蝎、牡丹皮药对治之，取虫类搜风、血分凉血之法。全蝎辛平有毒，专入肝经，为息风止痉要药，《本草求真》载：“全蝎，专入肝祛风，凡小儿胎风发搐，大人半身不遂，口眼歪斜……皆因外风内客，无不用之。”现代研究表明全蝎含蝎毒素、氨基酸等成分，能够阻断神经递质传递，具有较强的镇静止痒作用，尤其善于治疗顽固性瘙痒^[11]。牡丹皮苦辛微寒，入血分，功擅清热凉血、活血化瘀，《本草经疏》谓其“入手足少阴、厥阴经血分，泻心胞伏火，行瘀血”。牡丹皮含有丹皮酚等成分，可以抑制血小板聚集，改善微循环，消除皮肤瘀滞^[12]。两者配伍，全蝎以走窜之性搜剔血络风邪，牡丹皮以清散之功凉血散瘀，息风而不燥血，凉血而不留瘀，共奏息风止痒、凉血散瘀之效。临床应用时，全蝎常用3~6 g，牡丹皮用量10~15 g。若兼血虚明显，症见面色苍白、爪甲淡白，配伍当归12 g、川芎10 g养血活血；兼阴虚者，加生地黄15 g、玄参12 g滋阴润燥，缓解皮肤干燥；瘙痒剧烈、夜间尤甚者，配伍蜈蚣1~2条增强息风止痉之效，但是需要注意虫类药含有毒性，应当中病即止，不可久服。张震教授指出，此药对适用于血虚生风兼瘀热之证，若患者脾肾阳虚，需要配伍附子、干姜等温阳之品，防范牡丹皮寒凉伤阳。

2.6 土鳖虫、五加皮——逐瘀通络，补虚扶正

瘀虚夹杂是许多慢性顽固性皮肤病的基本病机，如系统性红斑狼疮皮肤损害、硬皮病、皮肤淀粉样变等，症见皮肤紫暗、硬化萎缩、鳞屑堆积，或见色素沉着与色素脱失并存，病程往往迁延数年乃至数十年，伴神疲乏力、面色萎黄、腰膝酸软、舌暗有瘀斑、脉细涩等。《医林改错》言：“治病要决，在明气血，无论外感、内伤……所伤者无非气血。”张震教授认为，此类病证多因久病入络，瘀血内停，加之脏腑功能衰退，气血生化不足，形成因虚致瘀、瘀久更虚的恶性循环，治疗需要兼顾逐瘀与扶正。土鳖虫、五加皮药对取虫类逐瘀通络、皮药补虚固本之妙，两者相伍，攻补兼施，使瘀去络通，正复皮荣。土鳖虫咸寒，入肝经，长于破血逐瘀、通络止痛，《本草汇》载其“去血积，搜剔极周”。其性善走窜，能搜剔血络深处之瘀滞，《本草图经》谓其“有破坚积，下血之功也”。现代药理研究表明，土鳖虫含有土鳖虫素、氨基酸、微量元素等成分，可以抑制血小板聚集，改善微循环障碍，促进纤维蛋白溶解，尤其对皮肤组织纤维化、硬化具有显著改善作用^[13]。五加皮辛温，入肝、肾经，功擅补肝肾、强筋骨、利水消肿，《本草求真》言其“辛则气顺而化痰，苦则坚骨而益精，温则祛风而胜湿，凡肌肤之瘀血、筋骨之风邪，靡不因此而治”。能够入皮腠而益气血。现代研究表明，五加皮含有五加皮苷、多糖、挥发油等成分，能够调节免疫功能，增强机体抗病能力，改善皮肤组织营养代谢^[14]。两者配伍，土鳖虫以破血逐瘀之峻力通利瘀阻之血络，使凝滞之气血得以运行；五加皮以温补肝肾之醇厚培补气血生化之本，使匮乏之精血得以充养，共奏逐瘀通络、补虚扶正之效。临床运用时，土鳖虫常用6~10 g、五加皮10~15 g。若气虚显著，配伍黄芪30 g、党参15 g，取补阳还五汤之意，增强补气行血之力；血虚明显者，加当归15 g、熟地黄20 g，养血和血以荣肤；兼肾阳虚，症见形寒肢冷、腰膝冷痛，配伍淫羊藿12 g、巴戟天12 g，温肾助阳以化气；若瘀滞深重，皮肤硬化如皮革，加桃仁10 g、红花10 g、鬼箭羽15 g，增强破血逐瘀之功；兼痰湿阻络，皮疹间可见黏液性水肿，配伍半夏10 g、茯苓15 g、白芥子6 g，化痰除湿以通痹。对于系统性红斑狼疮皮肤损害属瘀虚夹杂者，张震教授常以此药对配伍青蒿15 g、鳖甲(先煎)15 g、知母10 g，在逐瘀补虚的同时清退虚热；治疗硬皮病时，配伍丹参30 g、鸡血藤30 g、桂枝6 g，活血通脉以温通经络。

3 应用要点 3.1 注重药物炮制与剂量

虫类药多具毒性或腥味较重，张震教授强调要注重药物炮制，以降低毒性、矫味除臭，提高临床疗效。在药物剂量方面，张震认为应当根据患者病情、体质、年龄等因素综合考虑。一般来说，初用虫类药时，剂量宜小，观察患者反应，如无不良反应，可逐渐增加剂量。对于体质虚弱、老年、儿童等患者，用量应相对减少。同时，要注意药物的炮制方法，以降低毒性，增强疗效。虫类药大多药力峻猛，且部分具有毒性，使用时必须严格控制剂量。在用药过程中，强调中病即止。一旦病情得到缓解，应当立即减少虫类药用量或停用，以免耗伤正气。同时，需要密切观察患者用药反应，如出现恶心、呕吐、皮疹等不良反应，应当及时调整治疗方案。

3.2 配合外治法

外治法是中医特色鲜明疗法之一，最早见于《素问·至真要大论》，云“内者内治，外者外治”。其以“外治之理即内治之理”为理论指导，通过药物或非药物手段作用于皮肤局部或经络穴位，既实现对皮肤病灶的直接干预，又借助经络传导调节脏腑气血阴阳。正如吴师机在《理瀹骈文》中言：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法尔。”张震教授常根据患者体质差异、皮肤病类型、病机特点，配合使用中药外洗，使药物直接作用于皮肤病变部位。通过皮肤渗透直接作用于病灶，同时借助药材性味特性，增强治疗效果^[15]。通过皮肤局部给药，使药物成分或治疗效果直接作用于病灶区域，不需要经过消化道消化、吸收与肝脏代谢环节，既减少了药物对胃肠道黏膜的刺激，又规避了肝脏“首过效应”导致的药物活性成分损耗，大幅提升药物利用效率与起效速度。如治疗带状疱疹^[16]，常用龙胆草15 g、蒲公英20 g、白花蛇舌草20 g、桑白皮30 g、白鲜皮30 g、雷公藤(先煎)15 g、苦参15 g、香附15 g、延胡索20 g、薄荷10 g、甘草30 g，煎水塌渍患处，每日2~3次。若疱疹渗液较多，可以加入马齿苋20 g、苍术15 g以增强祛湿利湿之效。

4 典型病案

患者男性，45岁，2015年4月5日初诊。主诉躯干、双下肢起红斑、丘疹伴瘙痒2年，加重1周。患者2年前无明显诱因出现躯干散在红斑、丘疹，瘙痒明显，搔抓后有少量渗液，曾于外院诊断为“湿疹”，间断服用抗组胺药、外用糖皮质激素软膏，症状时好时坏，遇潮湿环境或进食辛辣食物后易加重。1周前因淋雨受凉，皮损迅速加重，红斑、丘疹蔓延至双下肢，瘙痒剧烈，夜间难以入眠，搔抓后部分丘疹破损，出现少量渗液，遂来就诊。现症见：躯干、双下肢起红斑、丘疹，部分丘疹破溃、渗出、结痂，口苦，纳可，大便偏黏滞，小便黄。舌红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断：湿疹；中医诊断：湿疮(湿热蕴肤证)，以清热利湿、通络止痒为法，治以自拟湿疹方加减。处方：桑白皮20 g，地龙15 g，紫草30 g，白鲜皮20 g，牡丹皮15 g，雷公藤(先煎1 h)20 g，丹参15 g，蒺藜15 g，地肤子12 g，苦参15 g，茯苓15 g，黄柏12 g，甘草20 g。6剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，每次200 mL。嘱患者严格忌食辛辣、鱼虾、蟹贝、羊肉等“动风”“发物”，避免饮酒；勿用热水烫洗或过度搔抓皮损，选择宽松透气棉质衣物。

2诊（2015年4月12日）：患者诉躯干、双下肢瘙痒明显减轻，红斑、丘疹逐渐消退。口苦减轻，大便稍成形，小便颜色转清。舌红，苔黄腻较前变薄，脉滑。守前方减雷公藤至8 g，加薏苡仁20 g增强健脾利湿之功，续服6剂。

3诊（2015年4月20日）：患者诉瘙痒基本缓解，仅夜间偶有轻微瘙痒，躯干、四肢红斑、丘疹基本消退，躯干、双下肢可见色素沉着，二便调。舌红，苔薄黄，脉缓。内服方去雷公藤，桑白皮减至15 g，地龙减至10 g，加当归15 g、白芍12 g养血和血，防湿热久羁伤阴，续服6剂。

4诊(2015年4月28日)：患者躯干、双下肢红斑、丘疹完全消退，躯干、双下肢可见色素沉着，无瘙痒，二便调。舌红，苔薄白，脉平。嘱患者继续保持良好的饮食与生活习惯，避潮湿、防外感，避免诱发因素，随访1个月未见复发。

按语：该案患者湿疹病程2年，久治不愈、反复迁延。1周前因淋雨受凉诱发湿热加重，辨证为湿热蕴肤证。张震教授以自拟湿疹方为基础，以地龙、桑白皮药对为核心配伍，地龙咸寒入肝、脾经，清热通络、利水渗湿，既能疏通肌肤久羁之经络阻滞，又引湿热从下焦而出；桑白皮性寒味甘归肺经，清泻肺热、利水消肿，循“以皮治皮”之理直达肌肤，清利湿热，两者相伍，通络与利水并举。配合方中紫草、牡丹皮清热凉血，白鲜皮、地肤子、苦参清热燥湿止痒，雷公藤(先煎减毒)清热除湿、通络止痛，丹参活血凉血，茯苓健脾利湿，黄柏清热燥湿，甘草调和诸药，全方共奏清热利湿、通络止痒之效，同时辅以饮食生活调摄，避免湿热与风邪诱因。2诊患者瘙痒减轻，红斑消退，口苦缓解，二便改善，苔黄腻变薄，提示湿热渐退，故减雷公藤用量以降低药性，加薏苡仁增强健脾利湿之功，既助祛湿，又固护脾胃以防清热药伤正，延续清热利湿之效。3诊患者瘙痒基本缓解，皮损消退仅见色素沉着，二便调，苔转薄黄，脉缓，表明湿热大减，但湿热久羁易伤阴血，故去雷公藤，减桑白皮、地龙用量，加当归、白芍养血和血，兼顾清热与滋阴，防止病情反复。4诊患者皮损完全消退，无瘙痒，二便正常，舌脉平和，病情告愈。治疗过程中，地龙与桑白皮的配伍始终根据湿热轻重调整用量，配合清热利湿药祛除病邪，通络药缓解瘙痒，又根据病情变化调整用药，兼顾健脾、养血以护后天之本，同时配合严格的饮食生活调摄，规避诱发因素，故获良效。

5 小结

张震教授临证应用虫、皮药对以中医经典为基础，结合临床实践，将虫类药与皮类药配伍运用：虫类药搜风剔络、活血破瘀，皮类药入皮走表、调和气血，两者相须为用，既体现“治皮先治血，血行风自灭”之理，又含“以皮治皮”之智。临证应当紧扣病机，辨证选用药对，随症加减，适应复杂病情，为皮肤病治疗提供新思路。