《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治第十三》为后世辨治消渴病奠定了基础。该篇原文有多处与《伤寒论》看似雷同，尤其第1条因与《伤寒论》第326条厥阴病提纲证极为相近，多被认为是重复《伤寒论》条文，阐释伤寒厥阴病“消渴”。笔者通过认真仔细比对，发现《金匮要略》第13篇第1条与《伤寒论》第326条有多处不同，从语言角度分析所表达的内涵也完全各异。故笔者从条文阐释入手，重新梳理第13篇相关原文，揭示医理，探讨《金匮要略》所述消渴病内涵，以飨同道。

1 《金匮要略》消渴病病机阐释

《金匮要略》看似为《伤寒论》之“姊妹篇”，实则其视角、体例、结构和辨证体系均有别于《伤寒论》。《伤寒论》详于外感及六经辨证，而《金匮要略》详于内伤与脏腑辨证。《金匮要略》第1篇第1条“见肝之病，知肝传脾，当先实脾……余脏准此”，构建了以五脏为核心，五行生克制化为重要方法的视域与思维。若从五脏角度而非六经视角看待《金匮要略》第13篇消渴病第1条，所得出的结论就与《伤寒论》第326条内涵完全不同。

1.1 厥阴风火相煽是消渴病的起病原因

《金匮要略》消渴病篇第1条原文示“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止”，与《伤寒论》第326条厥阴病提纲证存在3处不同，一为“气上冲心”，二为“食即吐”，三为“下之不肯止”。《伤寒论》第326条原文云“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蚘，下之利不止”。第1处两者含义相近。伤寒厥阴病为上热下寒的寒热错杂证。蛔虫有喜温恶寒，得温则静，遇寒则动之性。“食则吐蚘”乃蛔虫闻食臭而出，说明中焦有虚寒。中焦虚寒若用下法则脾阳更虚而见下利，即“下之利不止”。第326条中的消渴，仅是厥阴病的一个症状，而非消渴病。《金匮要略》此处厥阴当为厥阴心包与厥阴肝脏。厥阴心包有积热，厥阴肝木妄动，风火相煽，则肝气挟热“冲心”，是厥热之气上冲于心之意，故见心中疼痛烦热。厥阴肝之为病，邪热犯胃，故有饥饿之感。但为何“饥而不欲食”呢？乃是“见肝之病，知肝传脾”的缘故，肝木乘脾土，脾失健运则导致“不欲食”“食即吐”。“食即吐”和“下之不肯止”都提示了《金匮要略》“厥阴之为病”为中焦热证。若肠中糟粕积而成实可用下法去除，如承气汤证、大黄甘草汤证。但今“下之不肯止”，说明“不欲食”“食即吐”不是中焦积热、阳明腑实所致，而是由于“厥阴之为病”风火相煽，故下法不但不能得到治疗，反而伤阴耗气，加重病情。因此，《金匮要略》消渴病篇第1条与《伤寒论》第326条之消渴截然不同，前者是风火相煽，肝木乘土所致，后者是上焦有热，中焦虚寒。张仲景在消渴病篇第1条列出“厥阴之为病”重在强调消渴病的起因在厥阴肝与心包。肝为风木，心包为相火。孙一奎云：“火为造化生息之机，不能不动，第不可妄动。”情志不遂、心肝火旺、肝血素亏等内因均可引起肝风挟相火上行妄动。厥阴风火相煽，相火妄动，里热炽盛是消渴病的病因。正如《医理真传》云：“风火相煽，故生消渴诸症。”消渴病的发病在厥阴本脏，与伤寒厥阴病在病因、病位、发病过程、病机等内涵完全不同。

1.2 虚劳营卫不足是消渴病的发病基础

消渴病起于厥阴风火相煽。李东垣云：“火与元气不两立，一胜则一负。”肝木生风，相火妄动，日久易耗伤元气，导致五脏六腑亏损，形成虚劳，成为消渴病的发病基础。第2条原文云：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳，虚则卫气不足，劳则荣气竭。”张仲景将虚和劳分开叙述，意在突出消渴病发病过程中虚劳这一关键环节，厥阴风火相煽日久发为虚劳。正如张景岳云，“凡虚损不愈，则日甚成劳矣”。这样叙述指出病情由厥阴至脾肾和营卫气血的传变过程。《灵枢·营卫生会》载“营出于中焦”“卫出于下焦”。周慎斋云：“虚损起于脾，劳病起于肾。”说明中焦虚则营气不足，卫阳的生成与运行需要肾阳温煦与充沛。“虚劳”两字点明脾、肾两脏和营卫气血俱虚，这在消渴病的发病过程中必不可少。有医家将该条文视为虚劳病篇的错简。如《诸病源候论》将该条放在虚劳候，归为虚劳范畴。《医宗金鉴》云：“此条当在《虚劳篇》中，错简在此。寸口，通指左右三部而言也。浮而有力为风，浮而无力为虚，按之兼迟，即为虚劳之诊。”但结合上文来看，原文意思连贯，阐明厥阴风火相煽，燥热日久而消耗五脏六腑之元气与津液形成虚劳，奠定了消渴病的发病基础。仅因为虚劳两字便将其归于错简似有不妥。此外，原文指出“卫气不足”“荣气竭”，为内热的产生提供了充分条件，与《灵枢·痈疽》“营卫稽留，卫散营溢，气竭血著，外为发热，内为少气”的描述也十分吻合，提示了消渴病并发症痈疽的病机。皆说明了消渴病的发病是以虚劳营卫不足为基础的。

1.3 坚数相搏、肾气不足、气化不利是消渴病的核心病机

原文第2条后半段，张仲景又云：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即消谷而大坚，气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”营卫虚损稽留于经脉产生内热，胃中热邪炽盛，鼓动气血于脉道则“趺阳脉浮而数”。气有余便是火，“浮即为气”和“数”点明了病邪的性质为热。“数即消谷而大坚”，胃热则能食，患者食多积于胃肠，但营卫不足脾失健运，食积化热化燥，胃中邪热又可进一步消铄津液，使肠道糟粕内结，即所谓“坚”。“气盛则溲数”，气在此处指代病邪，气盛是消渴病初期热邪亢盛之意。热邪久亢则耗伤肾精，《素问·阴阳应象大论》云“精化为气”，肾精亏损则不能化为肾气，肾气不能化水，则水液不能变为津液输布于五脏六腑，只能从小便而出，即“溲数”。津液不能发挥濡养作用则肠道干涸，糟粕内结。因此，第2条所强调的“坚数相搏”突出了消渴病大便坚、小便数的关键病机在于肾气不能发挥气化固摄水液功能，不能被气化的水液从小便而出，导致小便数，同时津液流失，内热亢盛导致胃肠津液干涸而大便坚。肾主前后两阴，故此也能很好地说明为何在《金匮要略》中将肾气丸作为消渴病治疗主方。

本条与第8条比较，两者内涵亦完全不同。原文第8条“趺阳脉数，胃中有热，即消谷引食，大便必坚，小便即数”，与第2条表述非常近似。但第2条云“气盛则溲数，溲数即坚”，乃“气盛→小便数→大便坚”，与第8条“食多→大便坚→小便数”的逻辑恰恰相反。第8条紧随第7条“淋之为病”后，乃淋病病机特点，由于中焦之热下注引起大便坚、小便频数，甚至伴有尿急、尿痛、小便赤等。这与消渴病气化不利导致“坚数相搏”的病机并不相同。

1.4 消渴病治法重在恢复气化功能

原文第3条云：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”消渴病患者肾气微弱，气化不利，导致小便数，以饮一斗，小便一斗。因此，治疗消渴病当从补益肾气、恢复气化功能入手。故张仲景用肾气丸作为消渴病主方，承接于第2条“坚数相搏”，体现了消渴病的核心治法。张璐云：“肾主藏精以施化，若精泄无度，火动不已。则肺气伤燥而思水，水入于胃，不得肺气之化。不复上归下输，肾病则气不约束调布，岂不饮一斗而出一斗乎？故用肾气丸。全赖桂、附之辛温，蒸发津气，以润脏腑百骸，岂云专补其肾哉。”揭示了消渴病的主要治法应当为温补肾气，促进气化功能恢复。肾气丸中用干地黄填补肾精，味甘入土，清热养阴，又能入营血以逐血痹，助营血运行通畅。山茱萸味酸补肝养血，平厥阴风木，可以固涩肾精。尤在泾云“肾气丸中有桂、附，所以斡旋肾中颓堕之气，而使上行心肺之分，故名曰肾气。不然则滋阴润燥之品，同于饮水无济，但益下趋之势而已”。桂枝、附子于阴中求阳，温化肾精，使精化为气。肾气复可司开阖，二便恢复正常，肾阴、肾阳充足则营卫气血充沛。茯苓、山药入中焦补益脾胃，以恢复营卫气血的生成与运行，补肾和建中亦是虚劳的正治之法，从根本上改变病患的虚劳体质。《神农本草经读》云泽泻“生于水中而上升，能启水阴之气，上滋中土也”，引津液上行于脾胃，解肠道之干涸。牡丹皮入心、肝经，清厥阴之火，入血又能解营分郁热。如此，上焦有牡丹皮、桂枝，中焦有山药、茯苓、泽泻，下焦有干地黄、附子、山茱萸，通过调和三焦、健脾益肾、阴中求阳来温化肾气，恢复气化功能，达到治疗消渴病的目的。

2 《金匮要略》视角下消渴病的后世发展 2.1 完善了消渴病的证候及并发症

《诸病源候论》在《金匮要略》基础上结合证候理论丰富了消渴病的概念，“夫消渴者，渴不止，小便多是也”，将消渴病概括为饮多溲多，并完善了消渴病的3种证候。一是提出病变多发痈疽。痈疽是发生在体表和内脏的化脓性感染，在消渴病中相当于西医所指的糖尿病并发症——糖尿病足。《诸病源候论》概括其病机为“此坐热气，留于经络不引，血气壅涩”，即热邪久稽，营血损耗并壅塞于局部肌肉腠理形成痈疽，是在《金匮要略》“卫气不足”“荣气竭”的病机基础上发展而来的。这与现代研究中肢体血流灌注障碍、局部缺血缺氧引起糖尿病足溃疡的观点相吻合^[1-2]。二是提出其脉象“数大者生，细小浮者死，沉小者生，实牢大者死”。三是提出病者多口甘，喜食甘美而多肥之物。此外，《外台秘要》还有小便甜的相关论述，如“消渴能饮水，小便甜，有如脂麸片”，这也是世界上关于糖尿病尿甜的最早记载。“消渴者，原其发动，此则肾虚所致，每发即小便至甜”。《外台秘要》强调肾虚所致小便甜也与西医糖尿病的观点具有相同之处^[3]。

2.2 丰富了消渴病的病因及用药

张仲景在消渴病的发病过程中提及厥阴病和虚劳，但对具体病因没有加以叙述。《备急千金要方》在此基础上总结了饮酒、房事不节、服用石散是消渴病的主要病因，而“三焦猛热，五脏干燥”是这些病因导致的共同结果，也是消渴病的主要病机。因此，治法总体以除热、补虚为主。《备急千金要方》记载治疗消渴方53首、灸法6部，说明唐代对消渴病的治疗已经具有较为完备的体系和成熟方药。常用药物在张仲景的用药基础上有所创新，如《备急千金要方》除肠胃热实方用麦冬、玉竹、黄芩、升麻等药，治渴用黄连丸，《外台秘要》用竹沥、黄柏、桑白皮、牛乳、黄连等。但是诸多医家仍然继承了张仲景温化肾气的基本治法，如《外台秘要》强调“腰肾既虚冷，则不能蒸于上”来论述小便甜和肾气丸之用，《备急千金要方》增损肾沥汤在肾气丸的基础上加羊肾、远志、人参、当归、川芎、麦冬、龙骨、黄芩、五味子等药，在培补肾气的基础上更加重视清热与补养精血。

2.3 拓展了消渴病的预防养生法

《金匮要略》着重论述消渴病的发病过程、病机及治法，后世拓展了其预防与养生法。如《诸病源候论》引用《养生方·导引法》，记载了“解衣惔卧，伸腰少腹，五息止。引肾气，去消渴，利阴阳”的导引养生法，这一导引术的目的在于促使肾气上引津液于上焦，从而防治消渴病，也体现了对肾气的重视。《备急千金要方》还提出消渴病的3个预防措施，“其所慎者有三：一饮酒，二房室，三咸食及面。能慎此者，虽不服药而自可无他”，认为应当少饮酒、节制房劳、少食咸。还强调“消渴之人，愈与未愈，常须思虑有大痈”“当预备痈药以防之”，指导医者与患者应当重视消渴病的日常生活方式及并发症预防，具有重要临床意义。

3 《金匮要略》消渴病篇的意义 3.1 《金匮要略》开创了糖尿病辨治先河及鉴别诊断

《金匮要略》较早地提出了消渴病病名，建立了完整的疾病认识体系，完备地阐述了消渴病的病因、发病过程、病机、治法及鉴别诊断，开创了糖尿病的辨治体系。《金匮要略》并未沿用《伤寒论》对“消渴”症状的认识，将之作为独立疾病进行辨治，以厥阴风火相煽为病因，虚劳营卫不足为发病基础，坚数相搏、肾气不化为核心病机。“寸口脉”“趺阳脉”和“大便坚，小便数”的描述体现了消渴病上焦→中焦→下焦的发病及传变过程，治法强调温化肾气、恢复脏腑气化功能。

张仲景在该篇中列举淋病和小便不利意在同消渴病进行鉴别诊断。相似疾病的鉴别对于疾病诊断具有重要意义。3病皆可见到小便症状，即均存在体内水液代谢异常，但病机截然不同。如，第8条阐释淋病的病机是胃热→大便坚→小便数，在鉴别两病的同时，也指出两者存在联系。目前，临床中消渴病常伴随淋病小便不利，即糖尿病易合并泌尿系统感染。消渴病后期因肾气衰败常合并水气，原文第10条揭示了此种病机。消渴病出现上燥下寒有水气以栝楼瞿麦丸治疗，不仅温化肾气，更注重调补中焦以恢复气机升降功能，使水液得化。若水气更加严重，张仲景在《金匮要略·水气病》第5条阐述了治法：“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。”指出应当以发越水气兼清郁热之法进行治疗，强调了消渴病合并水气需要与水气病相鉴别。

此外，消渴病后期因津液大伤可以发展为肺痿，故《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》第5条指出虚寒性肺痿选用甘草干姜汤治疗后出现口渴表现为消渴病，旨在强调肺痿需要与消渴进行鉴别。两者皆具气阴两伤之病机，甘草干姜汤治疗肺痿虚寒证，而消渴存在虚热。但也说明两种病证之间关联密切，消渴病后期气阴衰败可以合并肺痿不用，这与《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气》第1条肺痿病机相吻合。原文示：“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病，何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。”说明肺痿可以由消渴病演化而来，这与当前糖尿病常易合并肺感染、肺癌等情况相符。

3.2 肾气丸奠定了补益肾气为核心治疗糖尿病的基础

作为当前社会疾病谱中重要的慢性病之一，糖尿病对人体健康破坏力强，其并发症致死率与致残率较高。张仲景以肾气丸作为消渴病主方，说明消渴病应以恢复肾的气化功能为主，且要重视脾胃与三焦元真通畅。肾气丸一方为后世治疗糖尿病提供了基本法则，为历代名医、国医大师所喜用。如国医大师邓铁涛教授在肾气丸的基础上去桂枝、附子，加黄芪、玉米须、仙鹤草，以健脾益肾为法治疗气阴两虚型糖尿病，阐发了玉米须、仙鹤草并用降低血糖水平的独到经验^[4]。许多名老中医也都以补益肾气为基础，创制了治疗糖尿病的经验方，如朱良春的斛乌合剂，李玉奇、周仲瑛、颜正华的经验方等，但是究其起源仍是承自《金匮要略》肾气丸的组方思路^[5]。

3.3 以《金匮要略》消渴病为核心构建了中医消渴病辨治体系

“消渴”一词最早可以追溯到《素问·奇病论》，言：“肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《黄帝内经》称消渴病为脾瘅、消瘅，记载了该病早期病因病机及主要症状，但对其发病、演化过程与辨治没有充分论述。而《金匮要略》对消渴病的辨治体系较为完备，后世医家在此基础上多有发挥。如刘完素在其著作《三消论》中确立了上、中、下三消的辨治体系，发挥了张仲景对消渴病三焦气化病机的认识^[6]。明代赵献可、清代陈士铎等医家极力推崇从肾论治消渴病。赵献可指出“治消之法，无分上中下，先治肾为急”，发挥了张仲景运用肾气丸的辨治要旨。当今医家认为可从虚劳论治糖尿病，继承了张仲景“浮即为虚，迟即为劳”的认识观点。如国医大师吕仁和教授将糖尿病并发症分为虚损、虚劳和虚衰3期辨治^[7]。有学者以主治虚劳干血证之大黄?虫丸辨治糖尿病下肢动脉病变取得显著疗效^[8]。可见后世对该病的发挥源于《金匮要略》，开创了消渴病辨治先河。以《金匮要略》消渴病为核心构建了中医消渴病辨治体系，具有重要的学术地位及临床意义。