克罗恩病（CD）是一种发病机制尚未完全明确的慢性炎性肉芽肿性疾病，能够累及整个消化道的，属于炎症性肠病的一种。多数患者呈反复发作倾向，并且需要终身治疗，近几十年来，中国CD的发病率显著上升^[1-2]。肛周疾病在CD患者中的发病率高达40%，其中肛瘘最为常见，发生率可占80%^[3]；该类患者临床典型肠道症状的缺乏，往往导致CD的诊断延迟，一项Meta分析提出，部分CD患者从以肛瘘为首发症状，到确诊为CD需要近4年的时间，明显延误了治疗时机^[4]。当前临床上对于克罗恩病肛瘘（pfCD）的治疗以药物联合手术为主，但受到CD的反复性和透壁性的影响，pfCD面临着较高的复发率和手术率，严重影响患者的生活质量^[5]。特别是反复的炎症侵袭和手术打击都是对肛门括约肌的累积损害，如何把握pfCD的临床缓解和肛门功能保护之间的平衡是临床上治疗的难点。

陈民藩教授（以下尊称陈老）作为全国肛肠学科首位国医大师及闽派肛肠奠基人，行医逾六十载，创立了“湿热论治、以通为用、内外并治、存体寡损、形神兼顾”的学术思想。其中，“存体寡损”理念是克罗恩病肛瘘治疗的核心原则。这一治疗原则的创立，源于陈老对pfCD本病机“湿热瘀虚为本”的深刻认识。本文旨在探讨陈老基于“存体寡损”为核心理念指导克罗恩病肛瘘围手术期治疗的临床经验，以期为同道提供参考。

1 克罗恩瘘，湿热瘀虚为本——“存体寡损”理论支撑

在中医学的记载中，pfCD尚无以一词概之的病名，其病情特点及规律可以分属为“肠痈”、“痔漏”等范畴。陈老基于福建地区亚热带季风气候（多湿多热）的地域特点及现代饮食辛辣刺激等生活习惯，提出其核心病机为“本虚标实”，并以“湿热瘀虚”贯穿始终，进展过程以脾虚湿热为始，酿生痈脓，溃后气血凝滞成瘀，病久伤肾，形损神伤。pfCD独特的进展过程为陈老提出“存体寡损-形神兼顾”治疗思想奠定了病机基础。

1.1 脾失健运，湿热下注成瘘

《本草纲目》有云：“初起为痔，久则成漏……漏属虚与湿热。”《外科正宗》亦载：“诸疮全赖脾土。”CD本身以本虚标实为主，本虚为脾肾亏虚，常伴有气血不足，标实为湿热毒蕴结、气血壅滞^[6]。脾虚失运，水谷精微不化反酿湿浊，加之辛辣生冷饮食，湿郁久化热，热极生毒，灼伤肠络，湿热毒邪搏结肠络，血败肉腐；湿性黏滞，重浊趋下，湿热毒邪下注魄门，内溃成瘘，病情初期与《金匮要略》所载“肠痈”特点类似。此阶段虽以湿热标实显著，但本虚的病机特点，决定了治疗若只注重攻伐邪气，易致正气愈损，影响术后恢复；因此，陈老的“存体”理念首先表现为顾护脾胃之气，为术后复神固能奠定基础。

1.2 久病入络，气虚血瘀损形

《医门法律》记载：“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络。”络脉由经脉而出，通过遍布全身的网状结构，与经脉共同运行气血，起到“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节”的作用^[7]；然以肛周病变为首发症状的早期CD患者临床症状不典型，诊断难度大、容易漏诊，初期未得根治，湿热余邪未清，伏邪藏络，进一步耗伤气血，气虚则无以运，血瘀则加重肠络闭阻，最终导致魄门形体受损。同时脾肾两虚则气血生化乏源，无力托毒生肌，溃口难以愈合，易致邪毒流窜，引发化脓、溃后难敛的症状，正如《诸病源候论·久瘘候》载：“久瘘者，是诸瘘连滞，经久不瘥，或暂瘥复发，或移易三两处”及《灵枢·百病始生》所言“留而不去，则传舍于络脉……或着于肠胃之募原，上连于缓筋”。气虚血瘀，互为因果，是pfCD病机演变的核心，加之反复手术打击，最终导致创面暗紫、新肉不生，造成肛门形体的实质性损害。

1.3 病及于肾，固摄无权

《景岳全书》有言：“五脏之伤，穷必及肾”，pfCD脾虚生化乏源，久则累精；同时湿热瘀血耗伤阳气，损及肾阳，其病程反复发作的特性必然导致肾脏受损。肾为先天之本，开窍于二阴，司二便，肛门的启闭功能，与肾气关系十分密切，正如张介宾在《类经·针刺类三十八》中言“肾气化则二阴通，肾气不化则二阴闭，肾气壮则二阴调，肾气虚则二阴不禁。”“阳气者，精则养神，柔则养筋”，肾气亏虚，则固摄无权；肾阳衰微，则失于温煦，故pfCD久病可见固摄失常导致肛门漏气、漏液、漏粪，全身症状可见腰膝酸软、畏寒肢冷等肾虚之象。

《类经》云：“形者神之体，神者形之用，无神则形不可活，无形则神无以生。”神以形为体，形坏而神无所依，湿热毒瘀蕴结魄门，魄门形损，出现功能受损。pfCD病机演变呈现出“虚实夹杂、由经入络、形损神伤”的特点；该病机演变决定了治疗要遵循“存体寡损”的原则，因“本虚”故需“存体”（顾护正气、保存组织），因“形损”更需“寡损”（减少损伤、修复功能）。陈老认为，pfCD的治疗应围绕“存体寡损-形神兼顾”的治疗思路，如初期阶段治疗不能只顾攻伐，术中避免过度损伤肌肉组织，术后注重顾护脾胃之气，以达到“祛邪而不伤正”的结果。

2 存体寡损，治瘘护肛为要 2.1 “存体寡损”理念的形成与发展

陈老的“存体寡损”思想，源于《老子》体用观的哲学思想^[8]。在该理论中，陈老将“体”理解为疾病发生发展及转归的内在规律，将“用”视为临证干预的具体手段。陈老强调，治疗的关键在于“存体”——即把握疾病的本质规律，进而才能在疾病不同阶段“寡损”地运用经验手段进行有效干预，达到疾病缓解乃至治愈的目的。

pfCD具有迁延不愈、反复发作的疾病特点，肛门括约肌结构容易受到炎症侵袭以及手术打击，损伤肛门控便功能^[9]。魄门本身乃方寸之地，如何尽可能保留患者肛门功能的同时，又能引流彻底且通畅，为达到临床缓解奠定基础，是临床棘手的问题。故陈老将“存体寡损”理念系统贯穿于pfCD围手术期的诊疗，形成“术前测压以奠基、术中护形以寡损、术后形神同复”的临床路径；“存体”主要通过精准清除坏死组织结合挂线缓慢切割以“维护”肛门正常组织结构，并借助挂线技术“重塑”肛门解剖结构以恢复生理功能；“寡损”不仅是减少手术损伤，更是指通过手术修复部分损伤导致的后果，即“少损伤，重修复”。两者是“以寡损手段，达存体之目的”的辩证统一关系，其理念是陈老对pfCD中医病机本质的深刻挖掘及临床应用的提炼。

2.2 术前测压，存形护正奠其基

由于pfCD易复发的特性，患者常需要接受多次手术，早期尚能够通过瘢痕及周围括约肌的代偿维持部分的肛门功能，然而反复手术本身亦是预后不良的重要因素之一^[10]，因此术前评估肛门基本功能是十分重要的。在早期肛瘘诊疗中，肛门功能的评估仅能依靠肛门指检，其主观性强，临床难以实现规范及重复^[11]。肛门直肠压力测定作为目前临床有效的肛门功能评估方式，能够将肛门括约肌功能量化，从而提高评估结果的客观性与可比性，具有较好的敏感性（91.4%）和准确率（85.8%）^[12]；然而肛门直肠压力测定目前存在相关参数尚未完成统一规范，缺乏国际共识等局限性，一定程度上影响功能评估^[13]。但陈老通过3D高清晰度肛门直肠测压将压力数据转换为等高线压力地形图，构建立体三维模型，直观、精确地识别括约肌缺损的位置与范围，实现功能障碍区域的准确定位，为手术方案的精准设计提供客观依据。术前压力测定能够更好地减少肛门功能评估盲区，以便术中保存功能基线水平，这是陈老“存体寡损-形神一体”思维在临床的具体运用。

2.3 术中护形，挂线缓蚀寡其损

pfCD反复出现的肛周分泌物、疼痛和大便失禁等症状，严重影响患者生活质量。目前认为，早期挂线引流以减轻局部炎症浸润，术后及时使用生物制剂，可提高瘘管愈合率并降低复发风险，两者联合治疗是目前的首选方式^{[3, 14]}。然而pfCD发生机制之一是存在部分细胞上皮-间质转化现象（EMT），成纤维细胞同时表达上皮和间质标志物，导致瘘管没有完整上皮化并与周围组织相互交错，界限不清^[15]，瘘管走行复杂，类型多为高位复杂性肛瘘，波及范围广、括约肌参与多，这意味着难以彻底清除微病灶，术后创面范围较大。目前临床上创新性提出多种治疗pfCD的手术方式，但疗效不一^[16-17]。一项评估克罗恩病患者复杂性肛瘘负担的系统评价显示^[18]，高达59% 的患者有大便失禁的风险。因此如何个体化选择手术方式至关重要。

中医挂线疗法是我国高位肛瘘的传统手术方式，在陈老临床经验总结与创新下，提出“常变结合”“虚实兼用”的肛瘘中医挂线模式^[19]。针对pfCD患者，术前通过压力测定评估基础肛门功能，术中创新性采用“陈氏挂线塑型勒割引流术”，因人制宜地精准定位挂线位置及角度，使挂线顶点与主道高点之间的连线与直肠腔壁垂线约成45°，使挂线脱落后创面形成良好的直肠腔内引流角，避免传统挂线脱落后瘘管顶端引流不畅、组织缺损过大的问题。同时控制挂线在术后10~14 d内自然脱落，确保肌肉断端在慢性勒割过程中形成充分粘连，避免肌肉断端过度回缩导致肛门形态和功能的变化过大。研究显示^[20]：高位复杂性肛瘘通过陈氏挂线治疗后的平均静息压、最大收缩压均高于传统挂浮线治疗（P < 0.05），且愈合时间较短。在术中切口设计方面，引入生物力学技术^[21]，结合排便时肛门“伞状打开”的动态变化以及切口向心性生长的特性，于距主道约2cm肛缘外保留1.0cm左右的皮肤桥，将单一大切口分为两个引流通畅的小切口，既有效减轻局部张力，也降低术后瘢痕畸形的风险，促进创面恢复。

然而持续性肠道炎症反应易导致pfCD反复发作，其自然病程多呈现缓解与复发交替出现的特征^[22]。陈老强调，应依据“急则治标，缓则治本”原则对pfCD进行分期治疗：脓肿状态下以切开引流为主，术中借助皮桥设计与松弛挂线实现充分引流，不过多切除括约肌，减少肛门直肠括约肌的损伤；缓解期则以术中紧挂处理实现瘘管根治，待炎症控制后则进一步内科积极治疗，提高药物治疗成功的可能性^[23]。“皮桥护形、挂线寡损、分期论治”共同构建了“维护—重塑”二维一体的pfCD外科诊疗体系，通过平衡“引流通畅”与“组织损伤”二者之间的关系，实现保护肛门功能与形态的最大化，是陈老“存体寡损”学术思想在手术当中的具体体现。

2.4 术后固神，形神同复济其功

形神一体是中医学不可缺少的一部分，陈老认为，作为方寸之地的魄门，形指肛门直肠的组织结构，神指肛门的控便功能。《内经》：“营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，《东垣先生试效方》记载^[24]：“营气者，胃气也……今富贵之人，不知其节，以饮食肥醲之类，杂以厚味，日久太过，其气味俱厚之物，乃阳中之阳，不能走空窍先行阳道，反行阴道，逆于肉理，则湿气大胜……湿热之毒所止处，无不溃烂”；李东垣进一步指出“大抵用药之法，不惟疮疡一说，诸疾病量人素气弱者，当去苦寒之药，多加人参、黄芪、甘草之类，泻火而先补其元气，黄芪、人参、甘草，滋营气补土，人参、橘皮以补胃气。”

由此可见，营气与脾胃关系密切，pfCD患者本身多以脏腑气血亏虚为本，湿热下注为标。陈老在治疗中重视“形神兼顾”，术中通过“皮桥护形、挂线寡损”以保护肛门形态，术后通过分期内服中药促进形神协同康复。术后前期多以湿热瘀阻标实为主，瘘管腐肉未净，治以经验方黄术合剂加减清热利湿，托毒排脓，药用黄柏、鬼针草清下焦湿热，茯苓、薏苡仁化湿利小便，给邪出路，苍术、白术运脾化湿顾护脾胃，起到“祛邪不伤正，存形先护中”的效果；中后期以气虚络瘀，无力托毒为主，治以益气托毒散补益气血，生肌托毒，药用黄芪、党参补脾肺之气，皂角刺、白芷透脓外出，陈皮、麦芽理气消导，防参芪补而不滞，通补兼施、补虚不敛邪。总体而言，陈老以顾护脾胃为核心，立法祛湿热邪在先，后托毒生肌复形，实现邪去形存，形正气顺，气顺神安的功效。

3 形神兼顾，辨证统一为纲

《素问》有“形与神俱，而尽终其天年”之说，强调形神共存是人体健康的基本条件。对pfCD患者而言，“形”不仅指现代医学上肛门括约肌等宏观解剖结构的完整性，亦包括传统医学上的气血、经络等微观结构。pfCD的反复发作不仅增加致畸、致癌风险，即使带瘘生存状况下，常见的肛周溢脓、疼痛，甚至失禁等症状，也严重影响患者生活质量，导致焦虑等情绪障碍，故“神”不仅指肛门控制排便的生理功能，也代表患者长期被疾病影响的精神心理状态。因此，pfCD的“形损神伤”，是由肛周组织结构破坏导致生理失能，进而引起精神心理障碍的恶性循环。陈老“存体寡损-形神兼顾”的思想，与现代医学提倡的“生物-心理-社会医学模式”高度契合，术中通过“皮桥、挂线”等手段设计切口，维持肌肉代偿功能，联合术后固神的辨证论治，最终达到“存体”的目的。

4 小结

基于团队前期研究已初步验证陈氏挂线、皮桥护形等关键技术的有效性，本文首次将陈老的“存体寡损”理念系统阐释为一个贯穿术前评估、术中决策与术后康复的分阶段理论体系。在pfCD治疗中，陈老认为“湿热瘀虚”是其核心病机，强调“存体”即护形固本，“寡损”则安神复能，形成了“存体寡损-形神兼顾”治疗pfCD的核心思想，旨在根据疾病状态个体化选择手术方式，以取得肛瘘根治与肛门功能保护的最佳平衡，并为疾病复发可能性预留后续治疗空间。然而，该理论的证据支持多来源于单中心经验，缺乏大样本、多中心的进一步临床研究；同时核心技术如挂线角度及位置较依赖术者经验。故未来可完善关键技术的标准化、诊疗流程的规范化；或开展大样本的队列研究或随机对照试验，融合影像学、肛门直肠测压、患者报告结局以评价疗效，提供高级别的循证医学证据，为“存体寡损”理论研究提供坚实的数据支持。总体而言，本文旨在总结陈老“存体寡损-形神兼顾”思想理论，为pfCD的个体化、多维度诊疗策略优化提供参考。