咳喘为临床常见呼吸系统疾病，其主要表现为上呼吸道的高反应性，可见于支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病等，属于中医学上的咳嗽、喘证范畴。现代研究发现，咳喘的发生有着明显的时间和季节特点^[1]。中医运气学说认为：脏腑与天气相通应，咳喘虽责之于肺，然其源可在五脏六腑，肺为气之主，其宣发肃降的生理功能对维持人体气机的正常升降出入尤为关键，而四时节气的异常变化可影响脏腑功能的正常运行，从而导致气机运转失和，此为咳喘发病的根本所在。近年来，运气学说在研究临床疾病的发生与发展中的应用备受关注，“六气交变”理论是其核心的理论之一，其以天人相应为基本思想，探讨六气周期性交替过程中所产生的各种变化对人体生理、病理的影响。六气的运转以十二地支为更替顺序，在子午年六气的整体分布格局中，存在君相二火加临，气候炎热异常及阳明燥金郁极而发，燥气偏盛，金气升发过急的特点，此不利于六气的正常交司。又肺有恶寒喜温、畏火喜清之性^[2]，该异常的六气状态与引发咳喘的发病因素有着显著的适配性。由此，本文基于“六气交变”理论，探讨子午年六气特点下咳喘的发病及治则，为后续临床进一步防治咳喘提供理论参考。

1 “六气交变”理论内涵诠释

一年分有六气，由初之气至终之气，称为六步，六步交司更替所致自然界风、热、火、湿、燥、寒六种气候相互转变的过程，称为六气交变，是六气格局正常运转分布的根本所在，六气的交变，有常变与异变之别。

1.1 气交之常变

六气可分为主气和客气，主气为遵从四时节气，五行生化规律运转的主时之气。客气则分为司天之气、在泉之气和左右四间气。所谓地支纪气，十二地支起于子而终于亥，此为每年六气格局的轮值顺序。例如由子年到丑年的更替，为子年的在泉右间之气上升于天，司天右间之气下降于地，分别形成丑年的司天左间之气和在泉左间之气；子年的司天之气下降到二之气的位置，在泉之气上升到五之气的位置，均称为退位，而子年的司天左间之气上升到三之气的位置，在泉左间之气上升到终之气的位置，均称为迁正。经过气的升降、迁正和退位，使整个六气正常轮转，从而构成丑年的六气格局，此为气交之常变。

再者，于六气格局中，客气加临于主气之上，合化成每一步气，当两者的五行属性一致或为相生关系时，则为相得，为和。若两者五行相克则为不相得，且当主气克客气或是臣位君位，即少阳相火加临于少阴君火之上时，为逆。主客气相得的变化，为气交之常变。

1.2 气交之异变

升降不前，迁退失序，是气交之异变的核心。气在交司的过程中，因逢九星（北斗七星加左辅和右弼。九星在天有天九室，在地有地九室，本质皆为九星，因天地之别而有不同名称）当位，在五行属性上被克制，或正值天干为阳干之年，岁运太过而令气被抑制，致使天地之气升降不前，迁退失序，进而使整个六气格局运转失和，此为气交之异变也。

六步交司，盛衰过极，是气交之异变的重要组成部分。该部分可分为两个层面，一方面可因升降不前，迁退失序而致六气六步中客气无法正常归位，此时随四时节气交司运转，则会出现气不当其位的异常现象，如冬行春令，夏行秋令，即所谓“至而不至，未至而至”。另一方面，气的升降和迁退均正常，但在客气加临于主气之上的过程中，因五行生克、气之郁发、君臣异位等致使六气出现盈虚之别，表现为某一气过度偏盛或偏衰，从而影响其余气的正常交司，即过盛的气会随六步运转持续参与下一步气的交司，而过衰的气则会令与其交司的气相对偏盛，从而出现六气失衡的异常状态，此亦为气交之异变。

2 从“六气交变”理论探讨子午年咳喘的发病 2.1 子午年六气分布格局

主气六步不受十二地支更替影响，因此主气由初之气至终之气依次为厥阴风木、少阴君火、少阳相火、太阴湿土、阳明燥金和太阳寒水。客气六步的确定与地支相关。故子午年司天之气为少阴君火，在泉之气为阳明燥金。即司天之气的左间气为太阴湿土，右间气为厥阴风木；在泉之气的左间气为太阳寒水，右间气为少阳相火。如此，客气由初之气至终之气依次为太阳寒水、厥阴风木、少阴君火、太阴湿土、少阳相火和阳明燥金。

在六气六步中，均存在客气与主气共同化合的情况，谓之客主加临。基于六气交变理论，主客二气的五行属性一致或彼此为相生关系，如阳明燥金加临于太阳寒水，燥金生寒水，为相得也，气候变化平和；主客二气五行所属彼此克制，如少阳相火加临于阳明燥金，相火克燥金，为不相得也，气候变化较为剧烈。如此，在子午年六气分布格局中，唯五之气不相得。但需注意的是，三之气虽为相得，但实为君相二火加临，又逢少阴君火司天，气候炎热异常。

2.2 子午年咳喘的发病

五脏六腑皆可令人咳喘，非独肺也。然凡人之咳喘，必责之于肺。肺五行属金，在五行生克制化中，火克金，此乃常也。所谓六气与脏腑相通应，若气变太过则为邪，邪气袭侵人体脏腑致五行制约过极则曰乘。子午年少阴君火司天，火热之邪尤盛，乘而炼金，其势有如“金烁石流”般峻烈。合乎人体，肺金为火热之邪所刑，则可发为咳喘。因此，基于六气交变理论，在子午年六气分布格局下，咳喘的发病以火热之邪直中肺金为核心病因，以余邪相因，脏腑交互影响而致肺功能失常为重要病因，具体分析如下。

2.2.1 三火并至，壮火刑金是咳喘发生的核心病因

子午年司天之气由巳亥年司天之左间迁升而成，又因子午年气化运行先天，即司天之气未至而至，巳亥年厥阴风木之气未绝又逢少阴君火之气先时而至，火得风助其势尤盛，表现为火热之气盛行。三之气少阴君火加临于少阳相火之上，更为司天之气所主，三火并至，气候炎热异常，少阴君火通于心，子病及母，心火过盛引动肝火，肝火逆上，木叩则金鸣。而对于少阳相火，其根于命门，寄居于肝胆腑，宣布在三焦^[3]，现君相二火杂至，相火由肝胆腑、三焦逆而冲上，《医门法律》有云：“相火从下而上、挟君火之威而刑其肺，上下合邪，为患最烈”心、肝、命门之火炎于上，加之外界火热之气的侵犯，壮火刑金，直中于肺，致使肺气机升降失常，发为咳喘。再者，肺与大肠互为表里，大肠主津，现邪热壅肺，下移大肠，津亏则秘结不通，传化功能失职。腑气不降，浊气上逆，则会进一步加剧肺气之壅塞^[4]，从而引发咳喘。由此，在子午年上半年，咳喘好发于三之气，壮火刑肺金为引发咳喘的核心病因。

2.2.2 风火相煽，木侮金损是咳喘发生的重要病因

子午年初之气为厥阴风木当令，主客之气虽为相得，但因寒水之气先时而至，致使客气太阳寒水偏胜，木气升发受阻。至二之气，因主气为少阴君火当令，亦与司天之气相通，寒水得化，受抑之木气得以升发，又逢厥阴风木加临，同气化合，风木尤甚，风火相煽。方药中等认为在二之气，因主客二气与司天之气均属温热之性，人体出现的病证与热邪郁结于上关系密切。具体而言，风木与肝相通应，风木之气太过，则反侮肺金，且君火当令，火随风上，乘而刑金，导致火热之气郁结于人体上呼吸道，从而出现咳喘之症。再者，风热之气亦可通过皮毛，口鼻等侵入人体，导致风热壅于肺，进而影响气机的正常升降。木性过急则内生肝风，风性动，动则痒，现内外合邪，邪中气道，则可出现气道拘挛、阵咳咽痒等症^[5]，此易诱发气道出现高敏反应。因此，子午年二之气风火相煽，为引发咳喘的重要病因。

2.2.3 燥气大行，金亢木折是咳喘发生的重要病因

《素问·至真要大论》云：“初气终三气，天气主之，胜之常也；四气尽终气，地气主之，复之常也。”即司天之气为全年的胜气，而在泉之气则为复气。四之气为天地二气交司之际，在泉寒水之气来复之始，致使四之气与三之气交司时，司天火热之气得以逐渐平复，此乃天地自稳过程。子午年四之气主客二气均为太阴湿土，为相得之象，为和。五之气交四之气，湿土生燥金，燥气偏盛。子午年少阴君火司天之年，且二火相临，火克金，故上半年金气被抑。下半年在泉之气为阳明燥金，金气本应同气相求而得以宣发，然在子午年主客六步生克关系中，唯五之气客气少阳相火克伐主气阳明燥金。六气流转至五之气时，虽为阳明燥金当令，却逢少阳相火主事，金气再一次被抑制，气郁至极，故复而发之，因此在五之气燥气异常盛行。叶天士曰：“燥气上侵，肺气不宣”“秋风燥化，上伤肺气，气壅不降肺”肺为娇脏，喜润而恶燥，现燥热互结，肺窍不利，宣发肃降过极，则易诱发咳喘。再者，肺金性肃杀、沉降，肝木性升发，“金克木”是肝气正常疏泄的前提^[6]，若燥金之邪亢烈，克伐肝木太过，则致肝气升发被抑，气机郁滞，逆乱而上，此为诱发咳喘的重要病因。

2.2.4 寒燥并至，金水失和是咳喘发生的重要病因

终之气主客二气相得，然其交于五之气，燥气未绝，又逢太阳寒水当令，阳明燥金主事，亦为在泉之气所属。运气理论认为燥气五行合金，金主秋令，属阴。沈明宗言：“燥病属凉，谓之次寒，病与感寒同类”“次寒”二字既表燥之本性为阴，又言燥之致病特点类似于寒，即燥邪可束表犯肺，致使水液布送不均，从而导致局部出现津液匮乏之象^[7]。因此，终之气为寒燥并至，且以寒气尤盛。肺主气，司呼吸，肾主纳气。肺气肃降以助肾气上达，肾气上达以助肺气宣发，二者相互配合，金水相生，呼吸得以正常进行。肺不耐寒热，然五之气至终之气，寒燥更作，气变过极，肺易感邪。寒燥之邪从口鼻而入，壅滞于肺，使肺布津无权，肺功能受损。寒性收引，若犯于肺，则肺窍闭塞，肺络不通，郁而化热，迫血外溢，阻滞气机，宣降失职，易诱发咳喘。再者，肺肾相生如天地交感，肺布送津液以滋肾阴，肾阳蒸腾津液以上润肺，如此循环，生生无穷。若肺为寒燥之邪所束，肾水生化乏源，肾阴不足则无以滋养肺阴。肾阳为人体阳气所在，寒气甚于外，若感寒日久，阳气亏损致使肾气亏虚无法上达以助肺气^[8]，金水失和，使气的呼吸纳藏功能失常，此为引发咳喘的重要病因。

3 子午年咳喘的治法 3.1 治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之

二之气为风火相煽，且以风木之气为最，又《叶氏医案存真·卷三》云：“肝为木脏，其化风，其生火，风火合邪，旺于木位，则为热为痛，乘于肺金则为痰为喘。”故该时段咳喘既有外感之风热蕴肺证，亦有内伤之肝火犯肺证。《素问·至真要大论》云：“厥阴之胜，治以甘清，佐以苦辛，以酸泻之”。此处“甘清”应指味甘性寒凉的之品，以清肺平肝、顺气降火。选用甘寒而非苦寒之品，原因有二：其一，甘寒相较于苦寒，除了清热外，还可生津，有着扶正与祛邪并举的重要功效^[9]；其二，热盛则阴伤，阴亏则无以制阳，继而导致肝阳偏亢，如《素问·至真要大论》云：“诸寒之而热者取之阴”，苦寒易化燥伤阴^[10]，而选用甘寒之品，并“以酸泻之”，均体现了酸甘化阴的思想。对于“佐以苦辛”可有两种理解，若证属木火刑金者，因火邪为盛，需佐以性属辛散之药，从而使其得以宣发，即所谓“火郁发之”；若证属风热犯肺，则此处可以理解为以苦、辛味之药来疏散风热之邪，即辛凉解表之意，因二之气风木之气偏盛，在辨证的基础上应注重平抑肝阳，故以酸味药敛上亢之势。

3.2 治以辛寒，佐以苦咸，以甘泻之

三之气为火热至极，为咳喘高发时段，且症状多为虚实夹杂之象。实为火热之邪直犯于肺而发为咳喘，为火热壅肺型咳喘；阳邪盛则伤阴，阴亏无以制阳，虚火上炎，为阴虚火旺型咳喘。火热之邪壅于肺，以“寒”泻之，以“辛”散之，为治火热之正治法，亦合“火郁发之”的思想。肺与大肠互为表里，陈廷儒^[11]亦认为肺热移于大肠，腑气不得通降而反逆于上，是导致咳喘的病因之一，故需佐以苦咸之药，苦能坚、能泻，咸能软、能下，二者相配，可起到清热降下软坚的作用，以此清泄大肠之火，使积热得除，腑气得降，咳喘自平。

对于以甘味之药来泻之，方药中认为“甘”应作“甘寒”。热盛于内，需以甘寒之品来清热利尿，以给邪以出路。同时，此处亦可发挥其甘缓之效，即名虽为“泻”，实则为“缓”。君相二火加临，火曰炎上，上则为热为喘，故以甘味入中土，以助肺气清肃之功，从而缓上逆之势，此为“培土生金之”义。对于少阳之胜的治法，与少阴之胜基本一致，唯“佐以甘咸”不同。肾实热证其根本原因为肾阴不足，而甘味入脾，《医经溯洄集》云：“甘能助脾而缓火”且咸味入肾，甘咸搭配可清热凉血，益阴和阳，即所谓“壮水之主，以制阳光”。

3.3 治以酸甘，佐以辛凉，以苦泄之

五之气时段咳喘多为温燥犯肺证，且以燥淫为甚。《素问·至真要大论》云：“阳明之胜，治以酸温，佐以辛甘，以苦泄之”。此处酸温为仅对于金气本性而言，而在子午年中需考虑少阳相火的影响，温燥袭表，玄府开泄，耗气伤阴，以酸敛阴生津，以甘益气固表，培土生金，故“治以酸甘”更为适合。对于“辛”应分而论之，六气为病，首犯于肺，辛味入肺，其性发散，故以辛散之，此为正治之法。今温燥犯肺，故此处“辛”应作“辛凉”。对于“以苦泄之”，与前文提到的“泻”有所区别。“泄”“泻”两字虽均有“使显露”“使发越”之义^[12]，但作为治法在实际应用中确有不同。“泻”乃以有形物质作为载体，从而使邪气排出体外之法，如通过二便、汗液甚至于呕吐物等；而“泄”则无需明确的物质作为媒介，此法多用于治疗气机上的紊乱，如肺胃之气上逆，心肝之气上逆等，即所谓泄气也。由此，五之气为阳明燥金之气盛而发之，与肺相通应，乘于肝木，肺肝之气逆上而发为咳喘，为气机不和，故可佐苦味药来行泄下之法，以平其逆上之势。

3.4 治以酸甘，佐以辛温，以苦泄之

终之气为燥加于寒，肺气郁闭，寒凝气滞，布津无权，故肺燥咳喘，其症似凉燥犯肺。治则与五之气类似，唯以“辛温”代“辛凉”。辛可开腠理，温可散燥寒，又水停则痰饮内生，故温热之品亦可温化寒痰水饮，使气机正常宣降，津液得布，如杏苏散中杏仁、半夏、生姜等的配伍应用，以奏降气止咳、化痰平喘之功。除此，肺为气之主，肾为气之根，呼吸功能的正常运行，为肺肾之间相互配合的结果。今寒气盛于外，若肾为寒气所伤，或素体肾阳不足者，可致肾纳气失职，呼吸失常，发为咳喘。由此，在终之气除阳明燥金气盛外，还需考虑太阳寒水之气对人体的影响，若证属寒水来犯，肾阳亏虚型咳喘，可参以阳虚外感之理，如麻黄附子细辛汤、射干麻黄汤等的配伍使用，以达温阳散寒，纳气平喘之效。

4 典型病案

患者男性，1968年6月9日出生，2008年3月8日诊。主诉：咳嗽月余，食辛即作，遇寒亦作，胸中气逆上冲，平素易怒。西医以“支气管肺炎”收入住院，输消炎药近一个月，咳嗽依旧。刻见：脉弦数，舌红赤。拟方柴胡四逆汤加减：醋柴胡10 g，清半夏10 g，黄芩15 g，焦山栀10 g，青黛（包）9 g，酒大黄10 g，生石膏（先煎）30 g，生桑白皮10 g，杏仁12 g，肉桂（后下）6 g，生甘草10 g，生铁落（先煎）30 g。7剂而愈。

按语：该医案载自《运气伤寒·临证指南》^[13]。1968年为戊申年，为火运太过，少阳相火司天之天符年。患者于该年6月9日出生，正值三之气相火偏胜之时。由此，患者先天运气禀赋偏向于火盛金衰的状态。2008年为戊子年，患者于本年3月就诊，咳嗽月余，其发病时间正处于初之气与二之气交司之际，为木气郁发，风火相煽之时。患者本为火盛体质，又逢子年少阴君火司天，肺金受损。在二之气，木气升发太过，内化肝火，故胸中气逆上冲，情绪急躁易怒。辛味性升发，故食辛即作。木气本为寒所抑，郁急乃发，故遇寒即作。刻下脉弦数，舌红赤，乃肝火犯肺，木叩金鸣，从而出现咳嗽病证。方中柴胡配黄芩，一清一散；半夏配黄芩，辛开苦降，均是调理气机升降的法则，且柴胡醋制，可增强疏肝理气之效。栀子与青黛清泻上焦之火；桑白皮、石膏均为甘寒之品，可泻肺平喘；大黄酒制，缓其泻下之效而增其清上之功；生铁落性平，《本草纲目·百病主治药》言其可“平肝去怯，治善怒发狂”，此处用于顺降肝肺之气，与杏仁配合共奏降气止咳平喘之功。肉桂甘温，一可温散在体之伏寒，二可制方中寒凉之性，使清泻有度；最后以生甘草调和诸药，亦起清热泻火，和中补虚的作用。全方寒温并用，清补得当，升降有常，紧扣二之气寒水未绝而风木偏盛的特点，以甘寒清之，以辛苦散之温之泻之，使气机得顺，故咳喘乃平。

5 结语

本文基于“六气交变”理论，以子午年六气格局为基础，以六气六步交司所产生的变化对人体脏腑的影响为切入点，分析咳喘疾病在子午年的好发时段，即二之气、三之气、五之气和终之气，且针对咳喘疾病的发病特点，认为在三之气，为司天之气所主，又逢君相二火加临，三火并至，刑伐肺金为引发咳喘的核心病因。围绕子午年咳喘好发时段的六气特点，本文详细论述了相应的治法，并通过具体医案，从组方用药上进一步分析，为子午年咳喘疾病的临床防治提供理论及实践参考。然，所谓“时有常位，而气无必也”，干支纪年，季节时令虽会如期而至，但游行于天地之间的五运、六气并非固定不变。气交之异变复杂多样，有升降失常、刚柔失守、未至而至、不迁正与不退位等，均需具体分析，所谓“必先岁气，无伐天和”，故在临床上应结合实际情况，谨守病机，随证治之。