小肠为六腑之一，具有受盛化物、泌别清浊和主液的功能，各代医家对小肠的藏象理论均有论述，但其功能逐渐被脾胃、肾和膀胱所替代，对小肠的研究逐渐减少。“但当利其小便”出自《金匮要略》，为治疗湿痹的方法之一，因小肠主液，具有泌别清浊的生理功能，与水液代谢密切相关，故“通利小肠”不失为达成“利小便”目的的方法之一。本文将基于“但当利其小便”之法，重点从小肠的藏象、《金匮要略》中小肠病证的辨治和现代临床运用3个方面，探讨小肠的病证辨治。

1 “但当利其小便”的内涵

“但当利其小便”出自《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便”^[1]。尤在泾认为湿痹“必先有内湿而后感外湿”，外来之湿痹着于筋脉、流注于关节，故而“关节疼痛而烦”；内生之湿浸渍肠道，水液代谢失常，不从小便走反从大便出，故而“小便不利，大便反快”，内外之湿相合，阻遏阳气。张仲景提出当利小便以除里湿，《金匮要略心典》：“治之者必先逐内湿，而后可以除外湿，故曰当利其小便。李东垣亦云：治湿不利小便，非其治也。”^[2]水湿之邪从小便而出，水液代谢恢复正常，则小便自利、大便坚，里湿一去而阳气自通，外湿易自解。

《金匮要略》中许多方证均属于小肠病证，《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》云：“小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。”^[1]明确提出了小肠病证，除此之外，湿痹、痰饮、小便不利、水气病、黄疸病中虽未明确提及小肠，但均与小肠有密切关联，因此，有必要探讨小肠的藏象功能及《金匮要略》中小肠病证的辨治。

2 小肠的藏象功能

《中医基础理论》认为小肠的藏象功能包括主受盛化物、泌别清浊及小肠主液^[3]，现代医家多认同此说法，文章将从泌别清浊及小肠主液两个方面重点论述。

2.1 泌别清浊

《黄帝内经》中，并未直接提及“泌别清浊”，而是称为“济泌别汁”。《灵枢·营卫生会》：“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。故水谷者，常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”^[4]水谷于胃中形成糟粕后下传入大肠，“济泌别汁”为下焦的生理功能。张志聪在《黄帝内经灵枢集注》中明确“泌别取汁”为小肠的功能之一，“大肠居小肠之下，小肠之受盛者，赖以传道，济泌别汁，变化糟粕，从是出焉”^[5]。“济”，《说文解字》：“排也。”“泌”，《说文解字》：“泌，侠流也”，即轻快的水流。“别”，《说文解字》：“分解也。”“汁”，《说文解字》：“液也。”整体上，“济泌别汁”有分离水液的含义。

《难经》中则以“分别清浊”来概括小肠这一功能。《难经·四十四难》提出“七冲门”的概念，其中“大肠小肠会为阑门”。《难经·三十一难》：“下焦者，当膀胱上口，主分别清浊，主出而不内，以传道也，其治在脐下一寸。”^[6]徐灵胎在《难经经释》中提出：“膀胱上口，阑门也。”^[7]由此可见，下焦包含小肠，“分别清浊”是对小肠生理功能的描述。徐灵胎认为“清者，入于膀胱而为溺，浊者，入于大肠而为滓秽”^[7]，故“分别清浊”可理解为将水液分为清稀与污浊两部分，分别传入膀胱和大肠。

金元时期易水学派张元素首次明确提出“泌别清浊”^[8]，《脏腑标本药式》：“小肠承胃之下脘，而下输膀胱，小肠实热则不能泌别清浊，故用泻。”^[9]他认为小肠“主分泌水谷，为受盛之官”，将“清浊”释为经胃腐熟过的水谷，而非单纯的水液。明清时期医家张景岳，注释《内经》时提出：“水谷并居于胃中，传化于小肠，当脐上一寸水分穴处，糟粕由此别行回肠，从后而出，津液由此别渗膀胱，从前而出。”^[10]由此，小肠泌别清浊的内涵发生了改变，“清”为津液，“浊”为糟粕，后世多认同此说法。

2.2 小肠主液

“小肠主液”最早见于《黄帝内经》，《灵枢·经水》：“手太阳外合于淮水，内属于小肠，而水道出焉。”^[4]指出小肠为水液代谢的通道之一。历代医家多围绕肾、膀胱、脾等脏器和小肠的相互作用论述小肠主液。

巢元方与张从正均认为小肠主液功能与肾、膀胱密切相关。巢元方在《诸病源候论》中指出：“膀胱津液之腑，肾主水，二经共为表里。水行于小肠，入于胞而为溲便。”^[11]肾主水，小肠通行水液、吸收水液中精微物质后下传于膀胱，在肾和膀胱的共同气化作用之下，化为尿液排出。张从正认为：“夫膀胱水府，专司渗泄；小肠水道，专主通流。肾为少阴，总统二水，人之小溲，自胃入小肠，渗入膀胱。膀胱者，脬囊也，气化则水出茎端，此常道也。”^[12]胃中的水液流入小肠，再由小肠渗入膀胱，小肠和膀胱在肾的总统气化作用下保证尿液的正常排出。

“小肠主液”则是由李东垣正式提出，《脾胃论》云：“大肠主津，小肠主液，大肠、小肠受胃之荣气，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充实腠理。”^[13]李东垣认为小肠不仅是水液代谢的通道，同时还能将可被利用的津液升发输布于全身，废弃的水液则传入膀胱，成为尿液。

此外，心与小肠相表里，巢元方还提出小肠具有助心通利水饮的功能^[14]，《心痛多唾候》记载：“小肠心之腑也，其水气下行于小肠为溲便，则心络无有停饮也。”^[11]心将经络间多余的水液下输于小肠，小肠主液将其排出，则心络无碍。

3 基于“但当利其小便”之法探析《金匮要略》中小肠病证的辨治 3.1 湿痹

《金匮要略·痉湿暍病脉证治第二》第14条：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”^[1]《金匮要略》中虽未提出具体方剂，王履《医经溯洄集》中提到：“五苓散及甘草附子汤之类，当意在言表。”^[1]甘草附子汤出自《痉湿暍病脉证治第二》第24条：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风，不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”^[1]风湿俱重，由肌表侵袭关节，故骨节烦疼不可屈伸，表阳虚，故汗出、恶风、不欲去衣，里阳虚，不能纳气、无力化湿，则见短气、小便不利，或身微肿，证属风湿表里阳气俱虚。方中桂枝与白术相伍宣行表阳而祛风湿，附子与白术相伍温补里阳而除里湿，甘草与附子缓急止痛，桂枝温心阳，白术补脾阳，附子补肾阳，与小肠关系最为密切的心、脾、肾三脏俱得温补，则小肠泌别清浊、主液功能得以恢复，清浊得分、排液通畅，则湿邪可除。

3.2 下重便血与痔

《五脏风寒积聚病脉证并治第十一》第19条：“小肠有寒者，其人下重便血，有热者，必痔。”^[1]此条主要论述小肠受邪的不同病症。

小肠属火，又称赤肠，有寒则小肠失于温养，不能分别水液，阳虚气陷，阴血失于固摄而滑脱失禁，出现下利脓血便，《呕吐哕下利病脉证治第十七》第42条：“下利便脓血者，桃花汤主之。”即言小肠虚寒、滑脱失禁当以桃花汤治之。方中君药赤石脂，《本草衍义补遗》言其“赤入丙，白入庚”^[15]，色赤而专入小肠，涩肠而固脱，干姜温中散寒，粳米益胃和中，《本草纲目》载粳米粥有利小便之效，淡渗下行，引水液从小便而走，则下利得以减轻，滑脱便血可愈，小肠功能亦得复，全方共奏温中涩肠、固脱止血之功。

《华氏中藏经》言：“小肠实则伤热，热则生口疮，有热久不出则渐生痔。”小肠受热邪，津液久失分别而蕴生水湿，湿热下移于大肠，蓄于肛门，则易生为痔，其痔新发易便鲜血，此为近血。《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六》第16条：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。”^[1]湿热蕴结肠道，灼伤阴络，治以赤小豆当归散，方中赤小豆入心、小肠经，利水渗湿、清热解毒，浆水功擅利小便、解毒，可清肠中之热，助小肠恢复分别清浊之功。

3.3 痰饮

《金匮要略》将痰饮病分为痰饮、溢饮、悬饮、支饮四类，其中“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”^[1]言狭义痰饮，为水饮停于胃肠之证，属小肠之证，《金匮玉函经二注》言：“水入肠间者，大肠属金主气，小肠属火，水与火气相搏，气火皆动，故水入不得，流走肠间，沥沥有声，是名痰饮。”^[14]从大肠小肠的生理属性方面解释了狭义痰饮的形成。

痰饮种类及证型繁多，需辨证论治，但均不离利小便一法。《痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第17条：“夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”^[1]提出了痰饮的正治之法即利小便。若水饮郁滞肠间，日久化热成实，则以大黄泻实，合防己、椒目、葶苈子以利水，《金匮玉函经二注》言：“葶苈尤能利小肠。”^[16] 4味药共为己椒苈黄丸，功可涤饮泻实，分消走利。若下焦水饮扰动，脐下悸动，饮泛中焦则吐涎沫，饮阻清阳上达则癫眩，治用五苓散以化气利水、导饮下行，《金匮要略心典》言：“苓、术、猪、泽甘淡渗泄，使肠间之水从小便出。”^[2]淡渗利水，引饮邪从小便而出。

3.4 小便不利

《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》第4条：“脉浮，小便不利，微热，消渴者，宜利小便，发汗，五苓散主之。”^[1]此条言表邪循经入腑，膀胱气化失司，水蓄下焦，小肠主液功能与膀胱密切相关，故小肠水液代谢功能失常，则小便不利、消渴，治以五苓散，方中茯苓、白术健脾利湿，泽泻、猪苓入肾与膀胱而专于利水，桂枝温阳化气助行水，兼解表邪，五药合用以利水为主，水饮从小便而去，再辅以温阳化气，则膀胱、小肠等下焦诸腑功能自复，水液运行如常。

3.5 水气

水气病的产生多于感受外邪和肺脾肾三脏气化功能失调、气化失司有关，脾、肾两脏功能失调，均会对影响小肠的生理功能，从而加重水液停聚、水精不得四布，促进病程发展。张仲景提出水气病的治法为“腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”^[1]，若助小肠功能恢复，能正常主液，泌别清浊，则阴邪可从小便排出，病证得解。

3.6 下利气

《呕吐哕下利病脉证治第十七》第31条：“下利气者，当利其小便。”^[1]下利气指泄泻与矢气并见，此因湿阻气滞于肠道，小肠无法分别清浊，气随利出。张仲景认为治当利其小便，助小肠泌别清浊，分利肠中湿邪，湿邪去，则气自调、利自止。

《金匮要略》中涉及小肠的病证，可综括为水火、前后、清浊三大类。小肠主液，故小肠病可导致水液代谢失常，形成水饮痰湿，此为“水”；小肠本属丙火，心与小肠互为表里，心助火，故小肠易因火热之邪而病，此为“火”。小肠通过分别水液与糟粕来参与调控大小便的生成与排出，此为“前后”。小肠泌别清浊，将水液与糟粕分开形成的同时，还能将其中的精微物质在脾的作用下上输全身，小肠功能失常时，可致津液失于上布，此即“清浊”。上述诸病之治法亦是如此，或健脾益肾，或温阳化气，或清热解毒利湿，或涤饮泻实，无一不是为了利小便、复小肠，小肠功能恢复，清浊得分、水液排泌有秩，则小便自利、各证自除。

4 “但当利其小便”之法的现代临床运用 4.1 类风湿关节炎

类风湿关节炎是一种常见的以对称性多关节炎为主要临床表现的慢性自身免疫性疾病，可导致关节畸形及功能丧失，属于中医“痹证”范畴。《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”将痹证的病因归结于外受风、寒、湿三气，类风湿关节炎中的风湿痹阻证及寒湿痹阻证与《金匮要略》中的湿痹相类，临床上以甘草附子汤治疗类风湿关节炎，可明显改善患者关节痛数、关节肿数及握力，取得了显著的疗效^[17]。临床研究发现，甘草附子汤可通过影响类风湿关节炎大鼠体内介导炎症发生的酸感应离子通道亚基3（ASIC3）和促使血管翳形成的低氧诱导因子（HIF）-1α的表达^[18]，从而起到良好的治疗效果。

4.2 痔疮

张仲景提出小肠热则痔，《医宗金鉴》：“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源。”^[19]医家多认为痔疮的形成与风、湿、燥、热等关系密切，故治疗多从此方面入手。临床常用止痛如神汤内服^[20-21]或熏洗坐浴^[22-23]来治疗痔疮及痔疮术后恢复，方中泽泻淡渗利湿，黄柏泻火燥湿，张元素认为泽泻能清小肠气分热，黄柏能降心火以清小肠之火，二药与他药相合，祛风清热、行气利水、润肠通便，是治疗痔疮的常用名方。

4.3 肝硬化腹水

肝硬化腹水，在中医属“鼓胀”范畴，临床上以腹部胀满如鼓、小便短少为主要表现，是肝硬化失代偿期的重要标志之一。气滞、血瘀、水停是本病形成的基本病理因素^[24]，故行气、活血、利水是治疗肝硬化腹水的重要治法，水停腹中，与痰饮病饮停肠间一证相似，临床上以己椒苈黄丸加味治疗肝硬化腹水，患者腹围及肝功能改善情况均优于单纯西医治疗^[25]。现代医家以茵陈蒿汤联合己椒苈黄丸加减治疗肝硬化腹水疗效显著，腹腔积液、腹围、体质量均有明显变化^[26]。

4.4 良性前列腺增生症

良性前列腺增生症是中老年常见的慢性疾病，临床以尿频、尿急、夜尿增多、排尿困难、尿末淋漓不尽等症状为主，在中医属“癃闭”“精癃”范畴，小肠泌别清浊失常、膀胱不能正常地贮藏、排出尿液，此即“小便不利”。临床研究发现以五苓散加减治疗良性前列腺增生并慢性尿潴留，国际前列腺症状评分表（IPSS）评分、残余尿量、最大尿流量均有明显改善^[27]。对与良性前列腺增生切除术后的患者，现代医家治以五苓散联合盆底功能锻炼，能有效恢复膀胱、逼尿肌收缩功能^[28]，改善储尿期症状。

4.5 糖尿病肾病

糖尿病晚期患者多合并有糖尿病肾病，主要表现为高血压、水肿、大量蛋白尿等，小肠功能紊乱，水液代谢失常，不能泌别清浊，蛋白质等精微物质从小便中漏出，导致蛋白尿、水肿等症。治当利其小便为主。栝楼瞿麦丸方中，栝楼根生津润燥以治渴，瞿麦活血利水，与附子、茯苓、薯蓣诸药共奏温阳活血、利水润燥之功。《日华子诸家本草》言栝楼根能“通小肠”，小肠得通则功能得复，津液得以吸收并输布于上，故而润燥止渴；瞿麦主入心、小肠经，《本草备要》称其能“利小肠”，小肠利则清浊可分，水液经小肠渗泄于膀胱而正常排出。现代医家通过临床观察亦发现栝楼瞿麦丸能有效减少糖尿病肾病患者的尿蛋白排出量^[29]，对于水肿的消退和尿量的增加、口渴症状的解除和血糖的稳定，均有良好的效果^[30]。

4.6 功能性腹泻

功能性腹泻是指以反复糊状粪或水样粪，且不伴有明显的腹痛或腹胀不适为主要临床表现的一种消化内科常见病，在中医属“濡泻”范畴。《黄帝内经·素问》：“湿胜则濡泻。”首次提出湿邪为泄泻的致病因素，本病可归属于《金匮要略》中的“下利气”一病，小肠泌别清浊功能失调，水液不能前渗膀胱，反而随糟粕归入大肠，形成泄泻，同时，生理之津液变为病理之水湿，阻滞于胃肠，加重病情。若能通利小便、恢复小肠生理功能，引湿邪随小便而出，则泄泻自止，水湿不生，此即《景岳全书》所言：“治泻不利小水，非其治也。”^[10]故而“利小便以实大便”可作为本病的主要治法之一。临床上以五苓散加减来治疗功能性腹泻，患者的排便次数和粪便性质均有明显好转^[31-32]，极大提高了患者的生活质量。

5 小结

小肠主液、具有泌别清浊的功能，故可通过“利小肠”以达“利小便”的目的。小肠的藏象功能与肾、脾、心关系密切，其病证可总括为水火、前后、清浊三大类。在现代临床中，运用“利小肠”的理论，治疗类风湿关节炎、痔疮、肝硬化腹水、良性前列腺增生症、糖尿病肾病、功能性腹泻均取得良好的疗效。小肠的藏象及病证辨治对临床诊疗非常有意义，值得深入研究探讨。