化学治疗（简称化疗）是恶性肿瘤的首选治疗方式之一，其通过细胞毒性药物抑制快速增殖的肿瘤细胞发挥作用，但是由于药物缺乏特异性，在杀伤肿瘤细胞的同时，也会杀伤正常细胞，抑制增殖活跃的骨髓造血细胞，出现骨髓抑制^[1]。据报道，80%的患者化疗时并发骨髓抑制^[2]，常表现为白细胞、中性粒细胞、血小板、血红蛋白减少，从而出现头晕、心悸、乏力、贫血、出血等症状，由于药物剂量累积，严重者可见发热、感染等，甚至因此中断化疗，影响生活质量及生存期^[1-2]。西医治疗以造血细胞集落刺激因子、升白细胞药物、输血、人免疫丙种球蛋白静脉注射等为主，但存在药效时间短、远期疗效不显著、价格昂贵、不良反应多等弊端^[1]。研究证实中药汤剂、中成药、中药注射剂、针灸、穴位贴敷等疗法防治化疗相关骨髓抑制疗效显著^{[1, 3]}。

中医尚无关于“骨髓抑制”的相关记载，根据头晕、乏力、气短、容易外感等症状，可以归属于“虚劳”范畴。对其病因病机，不同医家见解不一。例如，胡圣涓等^[4]认为化疗后骨髓抑制虚损重在脾肾，并渐夹血瘀，后期阴阳俱损，治疗应扶正、祛瘀、扶阳、养阴，因证治宜。高颖等^[5]认为肺、脾、肾虚损，导致卫虚营损、营血壅滞、卫气稽留是化疗后中性粒细胞减少的核心病机，临床多以补肺益气、健运脾土、补肾益精、养血和血等治之。《理虚元鉴·治虚三本》曰：“治虚有三本，肺脾肾是也。”^[6]汪绮石明确提出治疗虚劳应从肺、脾、肾3脏着手。现代医家以此治疗慢性再生障碍性贫血^[7]、肺癌^[8]、癌因性疲乏^[9]等虚损性疾病，疗效颇佳。故本研究以此立论，探讨论治化疗相关骨髓抑制，以期为临床诊疗提供新思路。

1 “治虚三本”理论内涵

《理虚元鉴·治虚三本》载：“治虚有三本，肺脾肾是也，肺为五脏之天，脾为百骸之母，肾为性命之根，治肺治脾治肾，治虚之道毕矣。”^[6]在总结历代医家经验基础上，汪绮石首次提出以调补肺、脾、肾为核心的“治虚三本”理论。

“肺为五脏之天”，无论是解剖位置，还是生理功能，肺对机体正常运转都具有重要意义。从解剖位置来看，《外台秘要方·石发热咳冲头面兼口干方六首》提出“肺为华盖，覆其四脏，合天之德，通达风气”^[10]的观点，不仅指出肺状如华盖，更指出肺居胸腔，如天居万物之上而居于五脏六腑之上，能播雨于万物，以养万物。外邪入侵，必先犯肺，肺独特的解剖位置决定其不仅是抵御外邪的第一道屏障，而且肺下临五脏，能以治节之令影响其他脏腑的功能，如通过金水相生、子盗母气、金乘木、金侮火等生克制化影响他脏。就生理功能而言，肺司宣降，为气之主、主治节、朝百脉、通调水道，参与生成、调节机体气血津液。《灵枢·营卫生会》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身。”肺与气血密切相关。脾胃化生的水谷之气与肺吸入的清气在胸中结合生成宗气，宗气上走息道以行呼吸，下注气街以资先天之气，且能贯注心脉，辅心行血；其次肺为十二经脉起始，全身血液经百脉汇聚于肺，借助肺司呼吸进行气体交换，通过宣发肃降将富含清气的血液输布全身，故《理虚元鉴·劳嗽症论》载“肺为五脏之天，司治节之令……故饮食水谷之精微由脾气蒸发以后，悉从肺为主，上荣七窍，下封骨髓，中和血脉，油然沛然，施于周身”^[6]。

此外，历代医家多从脾肾论治虚劳，认为脾主运化，化生气血，肾主骨生髓藏精，脾肾为先后天之本，对机体生命活动至关重要，参与机体生长壮老已的全部阶段，如《景岳全书·论脾胃》所言“人之始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养，非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”^[11]。可见肺、脾、肾3脏生成、调节人体气血津液，若任何一脏失调，都会导致气血失调而生百病。

2 “治虚三本”与骨髓抑制的相关性 2.1 邪犯肺脾，卫气受损

《素问·五常政大论》言：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七……无使过之，伤其正也。”由于大剂量、高毒性、多次使用等特点，化疗在攻邪时亦会损伤正气，尤以脾胃为甚^[12]。然而肺为五脏之天，肺叶娇嫩，不耐邪侵，肺位最高，邪必先伤，故化疗初期，患者易见肺脾受损，尤其是肺癌患者，化疗第一阶段，辨证为肺脾两虚者可达60%^[13]。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”肺脾与卫气密切相关。脾化生的水谷之精中慓悍部分为卫，卫气经肺之宣发敷布腠理皮毛，从而发挥“护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也”^[14]的功能。若脾肺受损，则卫气乏源，敷布失常，功能失调而使外邪致病，如《理虚元鉴·劳嗽症论》言“肺主皮毛，外行卫气，气薄而无以卫外，则六气所感，怯弱难御，动辄受损”^[6]。

中性粒细胞是人体最丰富的免疫细胞，是抵抗病原体的第一道防线，可经变形运动穿过血管内皮到达机体组织，通过吞噬、分泌细胞因子、生成抗体等作用防御入侵的病原体，这与卫气慓疾滑利、行于脉外、充斥护卫周身的特点高度相似^{[5, 15]}。化疗后外周血细胞减少的时间及程度与细胞半衰期相关，由于体内粒细胞的生存时间最短，平均为6~8 h，故化疗后最先以及最常出现的骨髓抑制为粒细胞减少^[16]，与化疗后肺脾率先感邪受损不谋而合。1项对100例白细胞减少患者的随访研究发现白（粒）细胞减少程度与卫气虚损程度成正比^[17]，在紫杉醇联合顺铂化疗方案中，肺脾气虚者较其他证型患者更易出现中性粒细胞减少，并且肺脾气虚证与中性粒细胞减少分级呈正相关^[18]。

2.2 邪阻中焦，脾虚不摄

《景岳全书·便血论治》曰：“脾统血，脾气虚则不能收摄，脾化血，脾气虚则不能运化，是皆血无所主。”^[11]高度概括了脾对血液的重要性。中西医对脾的认识虽然存在差异，但中医对脾的认识，在解剖和功能上均涵盖了西医的“脾脏”。脾脏富含大量造血干细胞和血窦，是体液循环的重要过滤器，能够清除血中异物，参与造血（胚胎期）、储血与滤血，这与中医脾主统血及化生气血相呼应^[19]，血小板、凝血及抗凝因子、激素等是脾统血的物质基础^[20]。血小板是血液的重要组成部分，参与机体凝血与止血，而人体30%的血小板储藏在脾脏中，脾功能亢进时，血小板多会减少，导致相关黏膜或脏腑出血^[19]。

血小板常在化疗第5—7天逐渐降低，2周前后达到最低，患者常伴随皮肤瘀点瘀斑、鼻衄、血尿等症状，甚至出现呼吸道、消化道及视网膜出血等^[21]。血液源于脾所化生的水谷之精，并在脾气固摄、推动下，周流不息于脉中，洒陈五脏，濡养六腑。肿瘤患者素体脾虚，化疗最易伤及脾胃，脾胃虚损贯穿化疗始终。化疗后，脾虚失运，气血乏源，脾气不充，统摄无权，血不循常道，溢于脉外，故见皮肤瘀点瘀斑、鼻衄、齿衄、面色无华、神疲乏力、食少纳呆、恶心呕吐、脘腹痞满、便溏等脾胃亏虚、脾不统血之症。西医证实，脾虚、脾不统血型出血患者多存在血小板相关抗体升高^[22]、血小板聚集功能缺陷^[23]等血小板异常情况。

2.3 病久及肾，髓亏血枯

肾为封藏之本，精之所处，能生髓化血，与血液生成密切相关。骨髓是人体造血器官，源于骨髓的造血干细胞是最原始的造血细胞，能够通过增殖分裂产生红细胞、血小板及免疫细胞等，而西医的骨髓属于中医“髓”的一部分，肾分泌促红细胞生成素刺激骨髓干细胞分化、骨髓造血与“肾主骨，生髓，髓化血”理论高度一致^[24]。化疗通过诱导骨髓造血干细胞衰老、骨髓细胞凋亡、破坏骨髓造血微环境等途径导致骨髓抑制^[25]。由于红细胞半衰期较长，更新较慢，故化疗后贫血的出现时间相对较晚，且发病率较中性粒细胞及血小板减少有所降低^[3]，患者多见疲倦、眩晕、心悸、面色无华、爪甲不荣、眼睑苍白等贫血症状，严重者会出现重度、难治性贫血，从而影响化疗进程及预后。

五脏之伤，久必及肾，多疗程化疗必会损及先天之肾，肾阳虚不能推动脾胃运化水谷以充养气血精微，肾精亏虚无以生髓化血；同时，化疗药物可以经血脉循行周身，与气血精髓搏结，直接损伤气血，且患者素体脾虚，脾不健运，水谷不化，气血不生，后天之本无以充养先天，日久形成恶性循环，故可见形体消瘦、头晕耳鸣、口燥咽干、腰膝酸软、舌红苔少、脉细数等脾肾亏虚重症。多数学者主张从脾肾治疗化疗相关的贫血或骨髓抑制。对近12年的文献分析发现，化疗后骨髓抑制以脾肾亏虚为主，在26味使用频率较高中药的归经频率表中，以归属脾肾两经的药物占比最高^[26]。

3 基于“治虚三本”治疗骨髓抑制 3.1 补肺益气，健脾养血以固表

《难经·十四难》曰：“损其肺者，益其气。”化疗初期，以白细胞或粒细胞减少为主者，应治以益气固表，补肺调卫，以此来提高机体免疫力。有学者研究中药复方防治白细胞减少的用药规律，发现补虚类药物使用频率最高，其中又以黄芪、白术、甘草、党参等补气类药物占比最高^[27]，黄芪、党参、白术配伍能够明显降低化疗后3、4级粒细胞减少的发生率，并且不会降低肿瘤治疗的反应率^[28]。《理虚元鉴·治虚药讹一十八辨》言“劳倦虚弱之症，气血既亏……得黄芪益气甘温之品，主宰中州……补虚以黄芪为墙垣，白术作基址……可至风雨不畏，寒暑不侵，向来体弱者，不觉脱胎换骨”^[6]。黄芪甘温，善补肺脾之气，辅以专入脾胃经之白术，可达培土生金之效。药理研究证实黄芪、党参、白术等药物能够通过抗肿瘤、抗炎症、免疫调节等多靶点、多通路、多成分治疗白细胞减少^[29]。

临证中，以精神萎靡、气短、乏力、头晕、舌淡苔白、脉虚弱无力为主者，可予黄芪、党参、四君子汤等补益肺脾之气^[30]，或予八珍汤、十全大补汤等气血双补之剂^[31]；伴自汗、畏风、易外感之卫外不固者，可合玉屏风散益气固表；肺气虚损，气不布津，水聚为痰，可以酌加半夏、陈皮；痰湿日久化热，耗气伤阴，见低热、盗汗、干咳无痰、口干咽燥等阴虚肺燥者，可予桑叶、桑白皮、枇杷叶、百部、紫菀、天冬、麦冬、玄参等清润之品以养肺金。然而肺金清肃，以降为顺，临证中不可一味大补、峻补，以防滋腻之品闭门留寇，可以酌加桔梗、枳壳、苦杏仁、紫苏子、陈皮等宣降之品，理气宽中，亦使诸药补而不滞。肺为清虚之脏，易被邪扰而难固护，临证中应当根据肺喜润恶燥、以降为顺的特性，避免使用燥烈、伐气、苦寒之品，治以清润、通降、中和之品，甘润清养，清金保肺而无犯中州之土。

3.2 补脾调中，清热凉血以摄血

《证治汇补·血症》曰“血病每以胃药收功，胃气一复，其血自止”^[32]，化疗后脾胃虚损更甚，气血乏源，血虚不能充养脉道，气虚不能统摄血行脉道，故见皮肤瘀点瘀斑、鼻衄、齿衄、乏力、舌淡苔白、脉细弱等。沈菲^[33]研究发现无论是原发性血小板减少症还是继发性血小板减少症，中医证型均以气不摄血为主。《景岳全书·崩淋经漏不止》指出“凡见血脱等证，必当用甘药先补脾胃，以益发生之气。盖甘能生血，甘能养营，但使脾胃气强，则阳生阴长，而血自归经矣”^[11]，临床治疗可予归脾汤、当归补血汤等健脾益气摄血。研究发现归脾汤能够明显改善化疗后头晕、唇甲淡白、失眠多梦、纳差等症状^[34]，有效防治化疗后血小板减少（P＜0.05）^[35]。若伴随恶心呕吐、胸闷脘痞、食少纳呆、大便溏薄、舌淡苔白腻等症状，可予香砂六君子汤化裁以健脾和胃^[21]。脾喜燥恶湿，易为湿困，甘易生湿，临证当补而兼行，适当配伍炒莱菔子、炒谷芽、薏苡仁、陈皮等中药健脾消食和胃，以防诸药滋腻碍脾。

《严氏济生方·失血论治》曰“夫血之妄行也，未有不因热之所发”^[36]。肿瘤患者多为肝郁之体，加之正气虚损，不能推动气血运行，或痰浊、血瘀、癌毒等阻碍气机，导致气机不畅，郁而不行，日久化热生火。火热蒸腾燔灼，煎灼阴津，加之病虚日久，津随气脱，致使机体阴液大伤，阴不敛阳，虚火内生。虚实之热燔灼，迫使血不循络而外溢，临证时可以酌加清热凉血之品。症见发热、汗出、口干、口苦、舌红苔黄、脉数、皮下瘀点瘀斑或吐血或鼻衄齿衄或便血等火热燔灼脉络者，可予大黄、黄芩、地榆、小蓟、白茅根等清热泻火、凉血止血之品；若以五心烦热、口干咽燥、盗汗、舌红少津、脉细数等阴虚火旺表现为主，予生地黄、枸杞子、龟甲胶、墨旱莲等滋阴降火。此外，也可以根据吐血、鼻衄、尿血、便血、皮肤瘀点瘀斑等出血部位，予大黄-白及、川牛膝-白茅根-血余炭、小蓟-血余炭-蒲黄-石韦、白及-槐花-地榆-仙鹤草等对症治疗^[37]。

3.3 补肾填精，润髓活血以安本

《景岳全书·血症》言“血即精之属也”^[11]。精是血液生成的基本物质，分为先天之精和后天之精。肿瘤为消耗性疾病，久病加之化疗必会虚损及肾，肾精亏损不能充骨生髓以化血，肾气虚、肾阳不足不能鼓舞脾胃运化后天之精而化赤，且化疗中常联合使用的粒细胞集落刺激因子等刺激造血细胞的药物本质乃人为促进肾精转化为血液，长期使用亦会耗损肾精，导致肾精虚衰、骨髓空虚^[38]，故对多个疗程化疗后，见贫血、三系血细胞减少或骨髓抑制缠绵难愈者，临床可予补肾填精之品。研究发现骨髓抑制病位在脾者占80%，在肾者占70%，在脾肾者达90%^[39]，补肾填精中药能够促进造血干细胞恢复，改善骨髓造血功能，提升外周白细胞、血小板、红细胞及血红蛋白水平^[40]。

《难经·十四难》言“损其肾者，益其精”，此类患者多伴随全身乏力、腰膝酸软、五心烦热、盗汗、头晕耳鸣、舌红苔少、脉细数，可予左归丸化裁以滋阴补肾^[3]，或予熟地黄、山茱萸、黄精、龟甲胶、女贞子、墨旱莲、枸杞子、菟丝子补肾阴、益精髓，使精旺而血自生。卫月等^[41]发现与常规治疗对比，结合补肾益髓颗粒（桑寄生、淫羊藿、杜仲、何首乌、阿胶、鹿角胶等）肾俞膏摩治疗能够明显降低化疗患者Ⅲ度以上骨髓抑制的发生率（P＜0.05）。肾是一身阴阳之根本，肾阴、肾阳互根互用，精髓亏虚日久，可致精不化气、阴损及阳，患者可能出现精神不振、畏寒怕冷、腰膝酸软、手脚冰凉、夜尿频等症状，临证可予补骨脂、淫羊藿、巴戟天、肉桂、骨碎补等温阳补肾。

正气内虚，瘀毒并从是恶性肿瘤的关键病机。现代研究证实肿瘤患者普遍存在高凝状态^[42]，统计化疗后骨髓抑制患者的中医证素发现，瘀血证仅次于气虚证与痰湿证^[43]，其不仅见于骨髓抑制的各个阶段，并且以晚期最为常见^[44]。《医学衷中参西录·治阴虚劳热方》曰“人身经络，皆有血融贯其间……血一停滞，气化即不能健运，劳瘵恒因之而成”^[45]，血液是生命活动的物质基础，循环流注全身以濡养机体。化疗患者或因癌毒伏邪阻碍气血运行，或因气血亏虚无力推动血行，或因阳虚寒凝血脉，或因阴虚煎熬阴血，导致瘀血内生，新血不生，形成恶性循环，致使病情缠绵难愈，故临证时可以酌加丹参、红花、桃仁、当归、鸡血藤、地龙等活血祛瘀以生新。

4 典型病案

患者女性，67岁，直肠低分化腺癌。于2023年7月14日、8月3日行术前辅助化疗，具体方案为贝伐珠单抗400 mg（第0天）+奥沙利铂200 mg（第1天）+卡培他滨1.5 g口服2次/d（第1—14天），21 d进行1次。2023年7月12日，化疗前血常规示白细胞5.8×10⁹/L、红细胞3.9×10¹²/L、血小板311×10⁹/L、中性粒细胞4.1×10⁹/L、血红蛋白113 g/L。此后复查血常规示上述指标进行性下降，2023年8月10日，白细胞4.5×10⁹/L、红细胞3.62×10¹²/L、血小板154×10⁹/L、中性粒细胞2.8×10⁹/L、血红蛋白10⁹ g/L，考虑骨髓抑制可能。2023年11月27日患者开始口服中药，症见乏力，时而咳嗽，畏寒，头晕，无腹胀和腹痛，纳一般，眠可，大便调，夜尿2~3次，舌淡暗，苔白，脉细弱，中药处方如下：黄芪20 g，党参20 g，炒白术15 g，茯苓15 g，陈皮6 g，熟地黄20 g，鹿角胶5 g，肉桂3 g，蜜麻黄6 g，炒白芥子10 g，甘草9 g。共28剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2024年1月2日、2024年1月23日行术后辅助化疗，方案为奥沙利铂200 mg（第1天）+卡培他滨1.5 g口服2次/d（第1—14天），21 d进行1次，期间继续口服中药，症见乏力，恶心，无呕吐，无腹胀和腹痛，纳欠佳，眠可，大便调，夜尿2次，舌暗淡，苔白腻，脉细弱。中药处方如下：党参10 g，炒白术12 g，茯苓10 g，姜半夏9 g，陈皮6 g，砂仁6 g，木香6 g，炒六神曲9 g，草豆蔻6 g，藿香9 g，炙甘草9 g。共28剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。

2024年2月21日复查示白细胞4.4×10⁹/L、红细胞4.28×10¹²/L、血小板124×10⁹/L、中性粒细胞3.0 ×10⁹/L、血红蛋白127 g/L，患者血常规指标较2023年8月10日有所提高，并且未因术后化疗明显下降。

按语：本案为直肠癌经手术、多个疗程化疗治疗的老年患者，化疗药毒易伤脾肾，加之患者年老肾精本亏，故见脾肾先后天不足。脾虚失运则气血乏源，肾虚则不能生髓化血，故见乏力、头晕、纳一般、脉细弱。此外，脾虚则脾土不能生肺金，故见乏力、畏寒、咳嗽等肺卫不足之症，治疗当以调补肺、脾、肾3脏为主。

方中黄芪、党参专入肺脾两经，善补肺脾之气；炒白术、茯苓、陈皮可以补气健脾；熟地黄、鹿角胶入肝肾两经，能滋阴养血，填精益髓；蜜麻黄、炒白芥子可以宣肺润肺，止咳化痰；酌加少量肉桂，能够温运阳气以鼓舞气血生长；甘草调和诸药，亦可补脾益气。2诊患者伴恶心、纳差、舌苔白腻等症，考虑化疗后脾虚湿滞，故予姜半夏、砂仁、木香、炒六神曲、草豆蔻、藿香等健脾消食、化湿行气、温中止呕。

5 总结

本研究基于《理虚元鉴》“治虚三本”理论，认为化疗后骨髓抑制与肺、脾、肾密切相关。根据肺、脾、肾的生理功能，结合骨髓抑制的发病特点，提出邪犯肺脾、卫气受损，邪阻中焦、脾虚不摄，病久及肾、髓亏血枯是化疗后骨髓抑制的核心病机，同时邪热燔灼、瘀血内生与患者病情缠绵难愈相关，根据临床表现提出补肺益气、健脾养血以固表，补脾调中、清热凉血以摄血，补肾填精、润髓活血以安本等法防治骨髓抑制的发生与发展。