痹证为临床常见病证，多以肢体关节疼痛、酸楚、麻木、重着，或屈伸不利为主要临床特征 ^[1]。《素问·痹论》提出：“风寒湿三气杂至，合而为痹。”然临证所见久痹缠绵不愈者，常非单纯外邪所致，而与机体正气虚损密切相关，即属“虚痹”范畴 ^[2]。西医中的类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、皮肌炎、混合结缔组织病、重叠综合征等风湿系统疾病，在其病程中若见正虚之证，均可表现为“虚痹”的临床特征 ^[3]。文章对张伯礼教授辨治虚痹的临证经验与用药思路进行总结，以冀为临床提供参考。

1 病机分析

虚痹的病机总属正虚为本、因虚致实。其本在于肾精亏虚、阴阳两损，其枢在于冲任失调、气血暗耗；其标则为寒湿痰瘀搏结、络脉痹阻。

本病多因年高体衰、久病耗伤或女性经产失调，致肾精渐亏，元阴元阳俱损。肾主骨生髓，肝主筋藏血，肝肾精血不足则筋骨失养，关节脉络失于濡润而生痹痛。《灵枢·本神》曰：“精伤则骨酸痿厥。”《素问·上古天真论》亦指出天癸将竭、冲任虚衰乃形体衰败之始，提示肾精亏虚为虚痹之根本。冲任隶属于肝肾，冲任失调则气血暗耗，气血亏虚，经脉失养。正如《辨证录》所载气血虚可致遍身疼痛。精血同源，其生化之源枯竭，百脉虚衰，故见周身酸麻疼痛、动则加剧，虚痹乃成。在正虚基础上，标实之邪随之内生。阳虚失于温煦，则寒从内起；脾虚失于运化，则痰湿内生；气虚推动无力致血行涩滞；阴虚津亏因而血脉失润，虚实错杂，皆可致瘀。久病之中，寒、湿、瘀、痰相互搏结，痹阻络脉，此谓“不通则痛”；兼以气血不足、精血亏虚，筋脉失养，又致“不荣则痛”。正如叶天士所云：“初病在经，久病入络。” ^[4]虚痹病程迁延，邪气深入络脉，风寒湿邪郁久往往化生内热。故临床多见肢体酸胀麻木、疼痛顽固，亦常见畏寒肢冷、口舌生疮、虚烦盗汗等虚实夹杂、寒热错杂之候。

综上，虚痹之成，总不离肾精亏虚、阴阳失调之本，寒湿瘀痰阻络为直接发病之标，但其发病与转归也和脏腑气机升降失常密切相关。脾虚则清气不升、浊阴不降，湿浊内停与寒邪相合致痹阻更甚。肾虚则封藏失职、气化无权，寒湿内聚，凝滞为痰瘀，伏于筋骨间成顽痹之根。肝虚则疏泄不利、气血郁滞，三者相因为病。

2 治法分析 2.1 温阳补肾，燮理阴阳

虚痹以正虚为本，其根在肾。张伯礼教授认为，阴阳两虚、肾精亏损是虚痹发生的根本原因，而阳虚寒凝是其最直接的表现。故治疗当温阳与补肾并举，使阳气得复、阴精有归，此即“燮理阴阳”之奥义所在。

温阳重在散寒通络。阳虚则寒湿内生，经脉拘急而作痛。张教授以附子为核心，取其大辛大热、走而不守之性，直入肾经，能破散深伏于筋骨关节之沉寒痼冷。然恐附子辛散太过，故常配伍姜类相佐而“守”之。若寒湿内盛、气化失司者配干姜，取其“能走能守”，助其温中助阳、宣气化湿之力；若病涉冲任、血分受寒者易干姜为炮姜，取其性趋凝敛，善入血分以温经固摄。附子得姜之守，则温而不散，干姜得附子之走，则守而不滞，一走一守，动静相协，使阳气周流，寒湿得化。现代药理研究表明，附子与干姜、炮姜配伍可降低附子双酯型生物碱含量，使温经散寒之效更为平和，减少辛燥耗气之弊 ^[5]。此“走守相合”之法，实为虚痹病位而设，既可引药直达病所，又能固护中焦、使温阳之功得以持续。

补肾重在填精固本。肾阳需以肾精为根基，若徒温阳而不填精，犹如焚林竭泽。故张教授在温阳之际，必佐补肾益精之品，强调治内伤如相 ^[6]，常用杜仲滋补肝肾、强健筋骨，更妙用二至丸（女贞子、墨旱莲）平补肝肾之阴，使阳得阴助而生化无穷。现代研究表明，杜仲具有抗炎、保肝肾等功效 ^[7]，二至丸则具免疫调节、保肝护肾、植物雌雄激素样作用 ^[8]。温补肾阳之方药能通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，提升体内皮质激素水平，进而调节免疫功能，达到治疗类风湿关节炎的目的 ^[9]。张教授以附子、干姜之“动”配二至丸之“静”，走守相济，阴阳互资。急则治其标以速止其痛，缓则固其本以杜绝复发。临证用药上，若阳伤为主，附子、干姜用量当重，而二至丸用量宜轻以防滋腻恋邪；若阴亏明显者，可减轻附子用量，加重滋阴药比例，使温阳不伤阴。

2.2 气血双补，调经通脉

脾为后天之本，气血生化之源，脾气亏虚，则气血生化乏源，腠理肌肉失于濡养，不荣则痛，此为虚痹之本。中气衰弱，则气血行之无力，致痰湿留聚中焦，瘀阻经脉，不通则痛，此为虚痹之标。故治痹当先治脾，张教授强调治疗虚痹要顾护脾胃，使精血有源 ^[10]。临证时若见少气懒言、倦怠乏力等气虚之证，多用四君子汤，以党参、白术健补脾胃，配伍茯苓、甘草甘淡渗湿。若见面色不华，头晕目眩，肌肤瘙痒麻木等血虚之象，则用四物汤养血柔肝，方由熟地黄、当归、川芎、白芍组成，意在补血活血，使肝血得充、筋脉得养。气为血之帅，血为气之母，临床所见，虚痹多属气血两虚，而伴关节屈伸不利，筋肉掣动，此时当选用八珍汤气血双补，合四君与四物之长，使补而不滞，行而不伤；若再兼四肢冷痛等阳虚寒象，在八珍汤基础上加入黄芪、肉桂等温阳药，化裁为十全大补汤，以温补气血治疗诸虚不足，气血和调，痹症自除。

2.3 通络祛邪，标本兼顾

虚痹虽以正气亏虚为本，然寒湿瘀痰搏结、痹阻络脉实为致病之标。张伯礼教授认为，若不祛邪，虽补亦难通；若不通络，虽温亦难达。故扶正之时，必佐以通络祛邪之品，使补而不滞、攻不伤正。

藤类通络，引药直达病所。张教授善用藤类药，取其“枝藤达肢”之象，既能活血通络，更能引药直抵关节筋骨 ^[11]。鸡血藤补血活血并举，尤宜血虚兼瘀者；首乌藤养血安神、祛风通络，对虚痹伴失眠者尤佳；豨莶草祛风湿、强筋骨，兼能补益，为攻补兼施之品。张教授认为虚痹后期往往痰瘀互结，胶结难解，治疗当佐以祛瘀化痰药对及虫类药通络止痛，如丹参-郁金活血行气，乳香-没药祛瘀生新, 僵蚕化痰通络，水蛭可搜剔肾络中瘀滞邪气，破血行瘀使络道通畅。研究表明，乳香-没药对药可理气宣痹、活血定痛，尤适用于顽痹之脉络痹阻 ^[12]。张教授强调临证需注意此等攻伐疏通之品用量从轻渐进，当中病即止，不宜久服，同时于通络方中佐扶正之品以防耗散气血，乃合“络虚通补最宜”的治疗思想。

虚痹患者卫气不固，易受风邪侵袭，且久病入络，风湿常与虚热并见。张教授选用秦艽，祛风除湿、通利关节，能清虚热而不伤阴；配威灵仙辛咸走窜，善祛风逐湿，可达经脉筋骨深处。两者相须，祛风通络之力益彰。秦艽、威灵仙均具抗炎镇痛、调节免疫等作用 ^[13-14]。现代研究表明，温阳通络法治疗骨关节炎的作用机制与调控miR-140/血管内皮生长因子信号轴有关，可抑制软骨细胞炎性应激和血管新生，从而减轻关节炎病理损伤 ^[15]。

张教授通络诸法并用，乃针对虚痹“邪气复杂、病位深伏”之特点。藤类药兼补益，祛邪而不伤正；化瘀药配养血，消瘀而不耗血；祛风药择秦艽，胜湿而不助燥。如此，扶正之药得达病所，温阳之品得布周身，补而不壅，通而不伐。此即“标本兼顾”之要义。

3 典型病案

患者女性，43岁，2025年9月29日初诊。主诉：全身酸痛10年，加重1年。现病史：患者10年来持续周身酸麻、胀痛，动则更甚，兼见自汗，恶风恶寒。乏力气短，口干喜热饮。情绪激动时心悸不安，入睡困难，夜寐不实，盗汗，夜间起夜约3次。二便调，纳可。月经先后不定期，量多，色暗，有血块，经行小腹冷痛，四肢冰冷刺骨。舌淡红略紫，苔薄白根腻，脉沉。既往史：流产2次。处方：党参20 g，茯苓20 g，苍术15 g，熟地黄20 g，当归15 g，川芎15 g，白芍15 g，炙附子15 g，炮姜15 g，女贞子15 g，旱莲草15 g，浮小麦30 g，苏梗20 g，豨莶草30 g，鸡血藤15 g，香附15 g，杜仲20 g，夜交藤30 g。14剂，水煎3次，混合煎液，分4份，两天服用。

2诊（11月3日）：患者述服前方后，初诊症状大部分改善。10月13日月经来潮，延续至10月31日，量偏少夹血块，月经期及经后症状复发，但较前减轻。现症：周身酸麻胀痛仍在，尤以四肢为著。自汗，劳则加重。五心烦热、心悸，易激动时症状加剧。恶风恶寒未除，腰及下肢隐痛。纳可、寐差、易醒、多梦。二便尚可，偶大便偏干。舌红，苔黄腻。处方：前方去香附，加苦参15 g，秦艽20 g，威灵仙20 g，生牡蛎20 g。14剂，水煎服，每两日1剂。

3诊（12月8日）：患者腰后侧疼痛已消，又感风寒可见颜面及四肢水肿，伴酸麻冷痛。手足心汗出。时有心悸，恶风恶寒，脱发较多。咳嗽、气喘，与劳累时明显。纳可，寐差易醒多梦。大便调，小便频。月经本月未潮。舌淡红略紫，苔白腻。处方：前方去川芎、白芍、威灵仙、生牡蛎，易炮姜为干姜，加前胡20 g，白前15 g，僵蚕15 g，防风15 g，泽泻20 g，合欢花20 g，生龙齿20 g。

按语：本病案患者年届“七七”，天癸将竭，肾气始衰，复因两次流产重伤冲任，致阴阳两虚为病之本。阳虚失于温煦，故见畏寒肢冷、小腹冷痛；阴虚无以制阳、虚火内扰，故见五心烦热、夜寐盗汗。病程十载，邪已入络，寒湿瘀痰胶结，形成本虚标实、寒热错杂之候。张教授洞悉此复杂病机，立“调和阴阳，通络除痹”之法。八珍汤为君，温补气血、活血化瘀，附子-炮姜温阳散寒为臣，佐二至丸滋补肾阴，藤类诸药搜风通络，全方固本培元，阴阳和调，正合虚痹“不荣不通”之病机。

尤见匠心者，在于2诊、3诊随证化裁。2诊时患者经血淋漓后，阴血大伤，病机由“阳虚寒凝”转为“寒热错杂”，故去香附之温燥，加苦参、秦艽、威灵仙清虚热、祛风湿，生牡蛎潜镇浮阳。3诊时患者腰后侧疼痛已除而见浮肿、心悸、咳嗽等症，此乃脾肾阳虚，气化失司，肺失宣降之象。故易炮姜为干姜，以加强温中化饮，加前胡、白前宣肺降气，助气机升降，加防风、僵蚕祛风解络，防外风留恋，泽泻利湿，合欢花、生龙齿养心安神。症变治变，法随证转，方药随之，扶正祛邪，而扶正为主之旨贯穿始终。

4 结语

虚痹总以正虚为本，常因虚致实，病机复杂，缠绵难愈。文章系统总结张伯礼教授临床辨治虚痹的学术经验，注重肾精与冲任之根本，张教授强调不可见痛止痛，一味祛风除湿。治疗上通补诸法并用，温阳扶正、补肾填精治本，同时巧用二至丸燮理阴阳，气血双补。亦注重久病入络、痰瘀互结之标实，藤、虫类药直抵病处通络止痛，兼以活血行瘀、祛风化痰。全法补通相济，补而不壅，通而不伐，标本兼顾，为虚痹临证辨治提供参考。