张锡纯（1860—1933），字寿甫，河北盐山县张边务乡人，中西汇通代表性医家。其著作《医学衷中参西录》，于辨证论治、遣方用药建树颇多，对于脾胃病论治亦有独到见解。张锡纯临证注重脾阴，提出“脾系血液结成，故中多函血”和“脾中多回血管，为血汇萃之所” ^[1]，进一步发展和丰富了脾阴学说的内容。张锡纯重视脾阴与其他脏腑的关系，认为脾为阴中之至阴，脾阴充足则可润肺金、充心血、养肝木、滋肾水。若脾阴不足，可致心、肺、肝、肾阴不足而导致各脏阴虚。反之，若其他脏腑虚损，致精血津液不足，脾阴亦势孤而难以维持，从而导致脾阴虚。故临证治疗阴虚证时，强调以滋养脾阴为主，若脾阴充足，自可灌溉诸脏腑，并提出了“阴虚专责重于脾” ^[1]之论。临证用药宗《内经》所倡甘法，《素问·阴阳应象大论》中已经提及甘味入脾，可补益中土脾胃，认为“土生甘，甘生脾……形不足者，温之以气；精不足者，补之以味” ^[2]。张锡纯临证善用甘淡、甘平、甘苦之品以滋脾胃之阴，并认为脾阴不足、营阴亏虚可致血脉不充，伴有血瘀之症，故治疗脾阴虚证时常灵活运用活血祛瘀之法。创制了醴泉饮、资生通脉汤、资生汤、滋培汤等代表方剂应用于脾阴虚证的治疗，并且擅长通过食疗法调摄脾阴。在煎服时，也有自己独特的见解，提倡服次煎之法以及药汁多煎徐服法。进一步探讨张锡纯论治脾阴虚证的理论及方药特色，是对他脾胃学术思想研究的重要补充，并可资临证应用借鉴。

1 脾阴学说理论溯源 1.1 《黄帝内经》奠定理论基础

《黄帝内经》对“脾阴”之内涵进行了阐释，虽未明确提出这一名称，但已存在其概念。《素问·阴阳应象大论》云：“阳化气，阴成形。” ^[2] 《素问·宝命全形论》云：“人生有形，不离阴阳。” ^[2]阐述了世间万物有阴阳属性之分，故脾脏亦无例外，在生理上有脾阴、脾阳之分，在病理上有脾阴虚、脾阳虚之别。脾脏中由水谷所化生的营血、津液及脂膏等精微物质均为有形之质，属阴。《灵枢经·本神》云：“脾藏营。” ^[3] 《灵枢经·营卫生会》指出脾脏有藏纳营血的作用，营血由中焦水谷之精微化生而成，用以濡养全身，认为“营出于中焦……上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身” ^[3]。《素问·平人气象论》有“藏真濡于脾” ^[2]之论，说明脾为后天之本，脾阴与脾阳相互为用，共同完成对饮食物的消化、吸收及转输，以灌溉濡润其他脏腑及全身经络。《素问·六元正纪大论》云：“太阴所至为濡化。” ^[2]张锡纯指出足经可以统手经，“凡《内经》但曰某经，而不别其为手与足者，皆指足经” ^[1]，故《黄帝内经》所言太阴为足太阴脾经，太阴之气，即脾之气所至，则湿气布散，万物濡润。《素问·金匮真言论》通过内为阴外为阳，腹为阴背为阳，脏为阴腑为阳几个方面，认为“阴中之至阴，脾也” ^[2]，指出脾为阴中之至阴，为脾阴学说的发展奠定了理论基础。关于病因，《素问·生气通天论》最早指出五味偏嗜，过食肥甘厚味、辛辣之物、饮酒过多等，均可导致湿热偏盛，阴阳失调，致耗阴劫液，伤脾胃之阴，如“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味” ^[2]。对于脾阴虚的治疗，《素问·脏气法时论》提到“脾欲缓，急食甘以缓之” ^[2]，提出了治脾以甘味为主的治法。《黄帝内经》阐明了脾有阴阳之分，且脾为太阴，为阴中之至阴，并指出了脾阴的生理功能，主要体现在成形化血、协助运化及濡养脏腑经络等方面，在病因及治法方面也为脾阴学说的发展奠定了基础。

1.2 《伤寒论》奠定论治基础

《伤寒论》中提及“脾为约，麻子仁丸主之” ^[4]，对此成无己注释曰：“趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。” ^[5]后世医家多从其说，并进一步发展，将麻子仁丸证的病机理解为胃阳强脾阴弱，《医宗金鉴》称：“浮则阳热盛则胃强，涩则阴津少而小便数。脾主为胃行其津液者也，胃阳强则脾阴弱，不能为胃行其津液。” ^[6]由上述可知，张仲景在《伤寒论》中已经对脾阴虚的症状及方药治法进行了阐述，初步奠定了脾阴虚论治的基础。

1.3 金元时期提出“脾为死阴”“脾土之阴”

金元时期医家对脾阴的论述以李杲和朱丹溪为代表。补土派”创始人李杲指出：“脾为死阴，受胃之阳气，能上升水谷之气于肺，上充皮毛，散入四脏。” ^[7]李杲提出“脾为死阴”之说，认为阴之属性不能保持人体生生不息的状态，只有在胃阳的推动下，才能把水谷精微之气上输到肺，再由肺输送到其他脏腑、形体诸窍，故在治疗中注重温补脾胃之阳。此论致使后世医家多从阳论治脾胃，而忽略了脾阴。朱丹溪认为“脾土之阴受伤，转运之官失职” ^[8]，提出了“脾土之阴”之说。朱丹溪认为阴气根植于脾胃，只有脾胃健壮，运化功能强健，阴精才能被充分滋养，在治疗上主张顾护胃气与养阴扶脾，将滋脾阴纳入了滋阴范畴。对于病因，朱丹溪认为“人生至六十、七十以后，精血俱耗……但是老境，无不有此” ^[8]，老年人随着机体长期的生命活动，阴液不断损耗，且由于老年人机体脏腑功能逐渐下降，精血津液等基本物质生成不足，导致脾阴不足。金元时期，以李杲和朱丹溪为代表的医家，提出了“脾为死阴”需胃阳推动；“脾土之阴”有运化之功等理论，脾阴理论得以发展。

1.4 明清时期进一步丰富了病因及治法

明清之际医家认识到前人对脾阴研究的不足，一时诸家论脾阴之说纷呈，脾阴学说进一步快速发展。王纶将李杲与朱丹溪的脾胃论与滋阴学说融于一炉，指出当时医学界治疗脾胃病，多用“辛温燥热，助火消阴之剂，遂致胃火益旺，脾阴愈伤” ^[9]，此不分气血阴阳，率先理胃之法，可致胃脘干枯，脾藏渐绝。提出胃阳主气、脾阴主血，认为治疗脾胃病既要升发阳气，也需顾及脾之阴血亏乏，进一步完善了脾阴学说。关于脾阴虚证病因，秦昌遇认为长久思虑，会导致心脾阴血暗耗，进而影响脏腑气机，气郁化热，则伤阴灼血。暗耗阴血，久则阴伤，指出“意外思虑，失饱伤饥，脾土之真阴受伤” ^[10]。顾靖远指出：“劳倦伤脾，乃脾之阴分受伤者居多。” ^[11]人体不仅自身保持阴阳平衡，与自然界也保持着相对平衡，若劳逸失宜会导致阴阳平衡失常。劳力过度，损伤内脏精气；劳神过度，易耗伤心脾阴血；房劳过度，则损伤肾精，相火妄动，火炽阴消，故此精血津液的损伤可致脾阴虚证。《素问·至真要大论》云：“百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。” ^[2]到清代，吴鞠通明确指出“湿热多伤脾胃之阴”。脾为中土，虽喜燥，但过燥可致草木枯槁，湿热之邪蕴积既久，反从燥化，故湿热燥火等外感之邪侵犯人体，最易损伤脾胃之阴。关于脾阴虚证的治疗，缪希雍指出脾阴虚当从脾虚中细分出来，认为时人“不知甘寒滋润益阴之有益于脾也”，只知道香燥温补为治疗脾虚之法；“阴虚火旺之证，当滋养阴血，扶持脾土，脾阴血渐生，虚火下降” ^[12]。缪希雍治疗脾阴虚证倡甘寒滋润益脾阴法，并创制了治疗脾阴虚的代表方剂滋生丸。胡慎柔治疗脾阴虚证倡甘淡养脾阴法，创制了慎柔养真汤等滋补脾阴专方，并对之煎煮法提出自己的见解，将“去头煎”视为“养脾阴秘法” ^[13]。吴澄认为古方中强健脾胃多注重胃阳，不注重脾阴，但“虚损之人，多为阴火所灼，津液不足” ^[14]。若脾阴亏虚，胃受纳功能减弱，气血生化无源，则精血日益不足。在治疗时倡导“补中宫而不燥其津液” ^[14]的芳香甘淡之品以理脾阴，创制了理脾阴九方，在补脾阴的基础上，兼顾补益他脏。这一时期，众医家对脾阴学说的生理、病因、治法等方面进一步完善，提出胃阳主气，脾阴主血。认为医药误治、情志内伤、劳逸失宜及外感之邪都会导致脾阴受损。在治法上也提出了不同的见解，创制了滋生丸、慎柔养真汤等治疗脾阴虚证之方。

2 张锡纯辨治脾阴虚证方药特色 2.1 组方用药特色 2.1.1 甘淡之品，滋养脾阴

煮去头煎，使用次煎的甘淡补脾阴法最初为胡慎柔所倡导，认为次煎后药性甘淡，“淡养胃气，微甘养脾阴” ^[13]。后世医家对此理论多有发挥，其中唐容川认为：“脾阴虚，脉数身热，咽痛声哑。《慎柔五书》用养真汤，煎去头煎，只服二三煎。取无味之功以补脾，为滋养脾阴之秘法。” ^[15]张锡纯认为“淡能养脾阴” ^[1]，甘能滋阴益气，淡能助脾行水，以甘淡之品滋阴渗湿、运脾益气以理脾阴，此为张锡纯所倡甘淡养脾阴之实质。

张锡纯治疗虚劳发热之脉象甚数者，以脾阴受损论治，自创“醴泉饮”。其方由生山药、生地黄、人参、玄参、生赭石、牛蒡子、天冬、甘草组成。张锡纯认为阴液涵盖范围甚广，人体“凡周身之湿处皆是也” ^[1]，津、血、阴精等身体的濡养成分，皆属于阴。阴虚者，全身血脉津液均枯涸，须用汁浆最多之品，溉周身之液，若津液不足、阴血虚少、阴精虚耗等都可导致阴虚证。方中汁浆较丰富的山药、生地黄，可滋养脏腑阴液从而灌溉周身。配伍人参，与凉润之品天冬、玄参同用可补气滋阴。张锡纯认为在此方中加甘草，可以将滋阴药引于脾，因“脾脉原主和缓，脉数者必是脾阴受伤” ^[1]，故对于脉数者，张锡纯注重滋脾阴。

2.1.2 甘温之品，平补脾阳

张介宾有“善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭” ^[16]之论。精气为人体生命活动的物质基础，基于阴阳互根理论，若阴精亏损，会进一步伤及阳气，导致阳气化生不足。若在滋补脾阴之剂中佐以温阳益气之品，可调节脾胃气机升降，有利于药物吸收，防止药物过于滋腻而留滞肠胃之弊。清代黄宫绣认为“白术专入脾……白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津。且其性最温，服则能以健食消谷，为脾脏补气第一要药也。五脏各有阴阳，白术专补脾阳” ^[17]。故张锡纯继承张介宾阳中求阴之法，选用甘温之品白术补益脾阳，以助脾阳化生脾阴。

张锡纯为治疗室女闭经，灼热咳嗽，饮食减少，创制了滋生通脉汤，方由白术、生鸡内金、生怀山药、枸杞果、龙眼肉、玄参、甘草、生杭芍、山萸肉、红花、桃仁组成。“室女月闭血枯……夫二阳者，阳明胃腑也” ^[1]，张锡纯认为消化饮食功能失常，其病之所发在心脾，治疗时，应先调其脾胃，使气血生化有源。最具土德之全的白术可补益其他四脏，为后天资生之要药，故以甘温之白术以健脾之阳气。山药可滋脾胃之阴，龙眼肉味甘入脾“能滋补脾血、兼能强健脾胃” ^[1]。白术与山药、龙眼肉滋脾胃阴液的药物同用，可达补脾阴而不滋腻，健脾阳而不温燥的效果。脾之阴阳调和，饮食增多，气血生化有源，其身体自渐渐复原。鸡内金为健补脾胃之妙品，与白术配伍可助运化诸补药之力，达到补而不滞之效。若对甘温之品使用得当，不仅不会助火伤阴，还可与养阴药协同作用，使脾阴长期虚损导致的发热等证迎刃而解。

2.1.3 甘苦之品，滋补脾阴

吴鞠通在治疗小便不利时创制了冬地三黄汤，提出“甘苦合化阴气”之说，认为：“与甘苦合化阴气法，既可以保胃汁，又可以蓄水之上源，得天水循环，水天一气，自然流畅。” ^[18]以甘润生津之品配伍苦寒清热之品，甘以生津益气，以培其源；苦以泄热存阴，热清津液自存，是以甘苦合化。张锡纯继承吴鞠通甘苦合化阴气之说，认为“甘苦化合可恃之以滋周身之阴液” ^[1]，故将甘苦之品相合以滋补脾阴。

张锡纯治疗虚劳喘逆、食欲不振及阴虚羸弱诸证时创制了滋培汤，方中药物多为甘、苦之品，为生山药、白术、生赭石、牛蒡子、玄参、炙甘草、生杭芍、广陈皮。张锡纯认为滋阴之品，多不能强健脾胃，健脾胃之药，多不能滋阴，但“甘苦化合，大有益于脾胃，兼能滋补阴分” ^[1]，甘苦之药滋补阴分的同时又能健脾益胃。组方时，为防止苦寒之药伤及脾胃，张锡纯选用芍药、玄参等“性凉多液” ^[1]、凉而不寒之品与山药、甘草等甘味药配伍以滋养脾阴，佐以白术理脾阳，从而使脾脏阴阳调和。脾胃功能强健，饮食增多，运化精微有源，即可化生气血。为防止补药壅滞其下行之机，又佐以降胃之药赭石、陈皮、牛蒡子诸药，以防胃气上逆。

2.1.4 活血之品，化瘀逐积

张锡纯继承张仲景“血痹虚劳”之论，进一步指出：“虚劳者必有血痹，而血痹之甚，又未有不虚劳者，并知治虚劳必先治血痹，治血痹亦即所以治虚劳也。” ^[1]故在临床治疗虚证时，于补药剂中加入通活气血之药，以达徐消瘀血，借其流通之力，防补药之滞，使补药之品的药效愈大之功，在滋养脾阴时亦常配伍活血之品以化瘀逐积。张锡纯认为：“血一停滞，气化即不能健运……即日食珍馐、服参苓，而分毫不能长肌肉壮筋力。” ^[1]太阴少气多血，其临证最重脾之血分，若脾阴不足，营阴亏虚，血脉不充，其血分多瘀滞，进而妨碍阴精化生，反之又加重血分瘀滞。

张锡纯以“资生汤”治疗女子不月一案，指出：女子月信，若日久不见，其血海必有坚结之血。” ^[1]方由生山药、玄参、白术、生鸡内金、牛蒡子组成。生山药可以滋养脾胃之阴，胃汁充足，自能受纳饮食，配伍化瘀之品鸡内金，且鸡内金与白术等分并用，“为消化瘀积之要药……不但能消脾胃之积，无论脏腑何处有积，鸡内金皆能消之” ^[1]。鸡内金性甚平和，有健补脾胃之功并善于消除有形瘀积，脾胃强健，运化药力之功增强，则消除有形瘀积之力随之增强，久服则可使瘀血消融，与健脾滋阴之品并用，可滋生新血，而生新自可化瘀。因此生山药、生鸡内金、白术相配伍意为在平和消除有形瘀积的情况下，滋养脾阴，使营血充足。

2.2 药物煎煮方法 2.2.1 次煎味淡

明代医家胡慎柔宗《素问·刺法论》“欲令脾实……宜甘宜淡” ^[2]的治则，提出“煎去头煎不用，止服第二煎、第三煎”的“养脾阴秘法” ^[13]。胡慎柔认为脾阴柔润，去头煎不用，可除补益之药的燥烈之气，使脾阴得以濡养。张锡纯亦提倡以次煎淡养脾阴，认为当时“富贵之家服药，多不用次煎” ^[1]的煎煮法是不可取的。由于初煎药性较猛烈，次煎药性缓和。次煎药性缓和，能增强或改变药物的作用部位，使之趋向脾胃，于中焦脾胃甚为相宜，顾护胃气效果更佳。

张锡纯治疗失血阴亏所致咳喘时，将熟地黄二两、薏苡仁一两煎汤两茶杯，药渣再煎一杯半，两次所煎药汁调和，为一日药量，分三次徐徐温服。方中熟地汁浆丰富，“能滋养阴血，大剂服之，使阴血充足” ^[1]，佐以薏苡仁，健脾利湿，可行熟地黄之滞。将头煎与次煎药汁调和，可缓和头煎的滋腻之性，以防药性滋腻，阻滞中焦气化，反致痰湿内生。

2.2.2 药汁多煎

历代医家重视药物煎煮法者不乏其人。金元医家李杲认为，需根据病情灵活掌握药物煎煮之法，其论颇具代表性。明代药圣李时珍在《本草纲目》中称：“[杲曰]古人服药活法：病在上者，不厌频而少；病在下者，不厌顿而多，少服则滋荣于上，多服则峻补于下。” ^[19]张锡纯在临证中重视药物煎煮法于治疗功效的意义，指出误将药汁煎干时，若添水重煎，服后会导致病情加剧。并倡导药汁多煎徐服，认为大剂量用药时，须药汁多煎，分次服下，并强调“滋阴清火之药，尤必药汁多煎方效” ^[1]。现代研究认为同样的温度，同样的煎煮时间，以加水量多，煎出液量多的煎出率高。若汤剂药汁煎量过少，除药汁多含于渣中，药效流失起不到应有的效果外，亦有浪费之嫌。缪希雍认为“阴无骤补之法” ^[12]。脾阴受损，运化之力减弱，对药物的吸收能力较弱，大剂量给药可能有伤害脾运之虞，所以应小量用药，药物反而吸收迅速。所以对于脾阴虚患者，药汁多煎徐服法，更有利于药效的吸收，且此法可使其药力保持在上焦、中焦，从而使药力随脾胃之气敷布全身。

张锡纯治疗脾阴虚证善用次煎、多煎徐服之法，且不仅限于此，临证亦用于滋阴清热及顾护脾胃之气所需。治疗一未婚女子，患伤寒，已过两旬，脉微弱欲无，精神萎靡，形体瘦弱，咳喘伴午后发热。张锡纯认为“系暴虚之证，生机之根柢当无损”，“投以滋阴清燥汤……煎汤一大碗，徐徐温饮下” ^[1]。一剂饮完后药渣再煎，徐徐服之以使药力昼夜相继。张锡纯按云：“多煎汤数杯，徐徐服之……救险证之阴分亏损者，尤宜如此也。” ^[1]

2.3 擅用食疗调脾阴 2.3.1 药食同治，滋阴补虚

张锡纯创制“珠玉二宝粥”用于治疗脾肺阴分亏虚证及一切阴虚证，山药、薏苡仁等分相配可达补而不滞之功，可久服而无弊。因两者“均为清补脾肺之药，若单用山药，久则失于黏腻；单用薏苡仁，久则失于淡渗” ^[1]。柿霜饼甘凉滑润，入于补虚方能补益脾土、滋润肺金，为佐使之药。此方辨证用之，病可渐愈，即不对证，资当饮食，亦无他患，并可用于病愈善后，张锡纯称之为“至稳善之方”。一少年感冒，日久不愈，懒于饮食，遂成劳嗽，医者误治使病情延误，致痰涎增多，其脉“虚数兼有弦象，知其肺脾皆有伤损也” ^[1]，授以珠玉二宝粥，半月后患者痊愈。

2.3.2 瘥后防复，调摄脾阴

张锡纯临证善用瘥后将息法，治疗阴虚证时注重瘥后调摄脾阴。如张锡纯治疗一老年妇人时，其因家务劳心，恒动肝火所致痢证，又因夜间多次入厕受感冒，兼发生温病 ^[1]。张锡纯诊断其为肝火甚盛，兼有外感邪热已入阳明，下久阴虚证。初诊投以生杭芍、滑石、生怀山药、天花粉、山楂片、连翘、甘草一剂；复诊投以生怀山药、生杭芍、天花粉、生怀地黄、玄参、山楂片、连翘、甘草一剂。服药两剂后病即痊愈，但觉口中津液短少，运动乏力遂将“生怀山药细末几许熬粥或煮作茶汤，并兑以鲜梨自然汁或加糖，当点心以善后”。因山药性甚平和，汁浆丰富且多含蛋白质，善于滋阴，宜多服常服，其“补益之力又能培养气化之虚耗，但因山药性温，恐于病后有余热者不宜，故借鲜梨汁之凉润以相济为用” ^[1]。所以在疾病痊愈后，继续服用此方可达到清除余热、使阴复全、使病无反复的作用。

3 结语

脾阴虚证在临床中的表现较为复杂，若辨治有误，极易导致延误加重病情。张锡纯在学习和继承前人思想的基础上，结合自己丰富的临床经验，对脾胃病及阴虚证的病因病机、辨证施治提出了自己独特的见解。其治疗脾阴虚证，用药特色主要体现在善用甘淡温苦之品，同时注重消除淤积和注重食疗调护脾阴。另张锡纯辨治虚证思想，多有创见和发挥，于学术研究和临证均有一定借鉴意义，有待进一步深入研究。