温经汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》，原文记载：“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下。何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之。” ^[1]针对方证中“下利”一词的含义，后世诸家有不同的认识。吴谦、陈修园等医家认为“下利”当指“前阴下血”，将此方作为妇科调经良方，该观点受到大多数医家的支持 ^[2-5]；但以黄元御、尤在泾等医家为代表认为“下利”为原意，即“后阴腹泻下利”，将该方用于内科瘀血虚寒所致利遂不止，临床上亦取得较好疗效 ^[6]。然经拜读诸家之论述，笔者认为该方的应用范畴可进一步扩大，《金匮要略》温经汤之“下利”不仅包含前阴下血与后阴腹泻，也可包括“带下”等下身异常排泄产物 ^[7]。文章将梳理各医家对于“下利”之论述，并结合温经汤的相关研究，追本溯源，析张仲景遣方之本意，拓宽其应用范围。

1 “下利”应包含前阴下血

以吴谦、程云来、陈修园为代表的医家认为《金匮要略》温经汤中“下利”为传抄之误，“利”应为“血”，原文中“病下利数十日不止”应为“前阴下血”，即崩漏，如《太平惠民和剂局方》中载温经汤主治“崩中去血、过多不止” ^[8]、吴谦于《医宗金鉴》中谈及温经汤证病机为“冲任皆虚，天癸当竭，地道不通矣，今下血数十日不止，宿瘀下也，新血难生，瘀血未尽” ^[9]所致，该方以吴茱萸、桂枝为君温经散寒，川芎、当归为臣祛瘀生新，配以芍药、牡丹皮等，程云来称之为“十二味养血温经之剂，瘀血自行而新血自生矣” ^[2]，唐容川于《血证论》里指该方温利而不燥烈，为去瘀之妙药、调经第一方 ^[10]。在这种观点的支持下，温经汤多被视为调经良方，在临床中被广泛应用于痛经、月经不调、崩漏等证 ^[11-12]，且相较于其他治疗方案，该方整体有效率高于80% ^[13]，可有效降低月经积分（PBAC积分）及凝血酶原时间，抑制血小板及红细胞的聚集 ^[14]，同时调整子宫动脉、放射状动脉、弓状动脉的舒张期与收缩期流速，影响子宫内血管灌注状态 ^[15-16]，可见，温经汤主治中“下利”可译为“前阴下血”已得多方证实。

2 “下利”亦包含后阴腹泻

下文将从语义分析、组方思路及病机特点3个方面加以论证。

2.1 从语义分析角度

“下利”一词最早记载于春秋战国时期，如《神农本草经》中谓：“黄连主热气……肠澼，腹痛，下利。” ^[17]另有“肠泄”“寒泄”“泄利”“泄澼”等多种称谓，同期《黄帝内经》中无“下利”一词，但已有“濡泻”“洞泄”“肠澼”“赤沃”等记载，且根据症状描述均与现今泄泻、痢疾症状相符 ^[18]，可见“下利”本义应包含泄泻与痢疾。因《伤寒杂病论》原文已佚，中医文献学专家钱超尘基于对《伤寒杂病论》原序之校验，推测张仲景辨证论治之理法方药以《素问》《黄帝八十一难经》和《神农本草经》3本经典为参考 ^[19]，从语言习惯上可推测张仲景文中之“下利”应指“后阴排泄异常”。另一方面，《黄帝内经》《神农本草经》中称妇人下血为“崩”“漏”，遍览《伤寒论》及《金匮要略》全文，对妇人前阴下血的论述或直称为“下血”，如“阳明病，下血谵语者，此为热入血室” ^[20]，或称“漏下”“经水利”等，与《伤寒杂病论》成书年代相近的《脉经》中将前阴下血描述为“月事不调”“血分”“漏下”，可见秦汉时期从未出现“下利”与“下血”混用的情况，且经考证，《脉经》所载内容多为《伤寒杂病论》《黄帝内经》原文引用 ^[21]，书中记录温经汤证亦作“病下利数十日不止”。

《金匮要略》原文所载温经汤方后另有论述曰此方“亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来” ^[1]，“亦主”“兼主”两词可反证出原文中“病下利数十日不止”即为腹泻下利之原意，此处所注为温经汤证补充，若前者也译为“下血”，两处重复，基于以上论述，可说明温经汤主治中“下利”一词当为原意，该方主治有三，为腹泻、不孕症及月经不调。

2.2 从组方规律角度

温经汤全方由吴茱萸、桂枝、当归等12味中药组成，方中吴茱萸、人参、生姜3味药，与治疗厥阴吐利的吴茱萸汤相同，人参、半夏、生姜、甘草4味药，又与主“腹中雷鸣，下利”的生姜泻心汤有相似之处；且张仲景用吴茱萸，上至巅顶，下彻四肢，上治呕逆，下治泄痢，因其气厚浊散痼寒，“主寒中，其进甚锐，除逐痹闭，其退甚速” ^[22]，配伍桂枝、生姜、当归之类，取当归四逆加吴茱萸生姜汤之意，以温阳、扶阳为主；另外，《伤寒论》葛根汤解表以止泻，称其为“逆流挽舟”，方中葛根加麻黄、桂枝振奋阳气，配芍药、生姜、甘草升津液，使表气疏通，里滞自除，而温经汤中君药吴茱萸、桂枝合用，主辛温发散，配以芍药、生姜、甘草，与葛根汤异曲同工，以上均表明该方意在调理中焦阳气以温阳止泻，陈元犀所评该方“以阳明为主，驱阳明中土之寒” ^[23]。

2.3 温经汤证下利病机特点

温经汤条文的病机要点为冲任虚寒、瘀血内阻，此为众人皆认可之定论，导致腹泻下利的病机可分为瘀血致利和虚寒致利两种说法。

2.3.1 瘀血致利

尤在泾、徐忠可等认为此条实指瘀血所致下利，以尤在泾为例，《金匮要略心典》中载温经汤证为：“妇人年五十所……少腹旧有积血，下利窘急，至数十日不止……此为瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。” ^[24]王清任《医林改错》中有用膈下逐瘀汤治久泻的记录，也印证瘀血致利的病机与“去瘀而利自止”的治疗原则。胃为多气多血之腑，气血通利与否是脾胃病发生的关键，张仲景在《金匮要略》中也提出“血不利则为水”之说，瘀血内停胞宫，水液代谢异常，影响同位下焦的肠腑而见下利之症。

2.3.2 虚寒致利

赵以德、黄元御等医家认为温经汤证之下利以虚寒为本，血瘀为标。如赵以德在《金匮方论衍义》中所云：“下焦瘀积，既结于阴，则上焦之阳不入矣。遂成少腹里急腹满，四脏失政则五液时下。” ^[25]黄元御《金匮悬解》中亦云：“带下之证，下寒上热，下寒故下利里急，上热故烦热干燥。” ^[26]且温经汤君药吴茱萸为治疗阳虚泄泻之要药，配伍生姜、人参一类，可温阳止泻、调中止痛。

临床中无论因虚致实还是因实致虚，凡虚寒瘀血并见、腹泻经久不愈者，予理中汤、五苓散、参苓白术散等温阳利水、渗湿止泻之品效果不佳，均可改行温经汤，其症状表现多见为腹痛下利交替，利后痛减，腹胀肠鸣，利下迁延日久，日行数十次、质稀无恶臭的特点 ^{[6, 27]}；且因久病伤脾，脾不统血，严重者可兼见黏液样血便 ^[27-28]，伤及津液则口干烦热，舌质干，色暗，苔白，黏腻，脉象无力或弦涩，若为女性，多伴月经不调、行经腹痛等瘀阻胞宫之象 ^[27]，以上虽多为个案，但仍提示该方对于下利的有效性。

3 “下利”应为下阴产物之总涵

温经汤对前阴下血、后阴下利均有明确疗效，然笔者认为其含义亦可涵盖带下等下阴产物，如《伤寒金匮方证类解》中曾言：“今病下利，包括崩漏、带下及便血不止在其内，妇女有身体壮旺、平常、怯弱等三者，皆可患此病。” ^[7]

《黄帝内经》曰：“任脉之为病，女子带下瘕聚。” ^[29]冲任二脉起于胞中，充蓄精血，为月经之来源，而带脉约束纵行经脉及气血，带脉失约，女子则病带下，如黄元御所言：“五脏之阴精，皆统于任脉，任中阳秘，带脉横束，环腰如带为之收引，故精敛而不泄。” ^[26]可见，带下之疏泄与经血相通，也受“肾气充、天癸至、任脉通、太冲脉盛”的影响。张仲景言致病之根本不外乎虚、积冷、结气交互，病理性带下多因阳虚日久，寒邪内生，脉气不通，瘀血内阻，血不利则为水，以致寒瘀痰湿四者胶着难缠，损伤冲任带脉，直注下焦而生带下，如《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里坚而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成也。” ^[29] 《血证论》又言：“内有瘀血则阻碍气道……水壅即为痰饮。” ^[10]因于寒，多见色淡质稀如涕状，因于瘀，则白赤相间。另一方面，带下之为病，如叶天士所言：“初为气结在经，久则血伤入络。” ^[30]湿瘀混杂，互为因果，迁延日久难愈，故治带不在于利湿，而重在温阳化瘀，方剂大家陈潮祖曾以温经汤治妇人带下，重用吴茱萸、肉桂通阳，合疏肝行气、健脾燥湿之品，加鹿角胶、补骨脂等温补益肾，3诊过后有明显疗效 ^[31]。

无论是腹泻还是带下，从西医角度出发，均与女性生理、尤其是围绝经期女性特殊生理变化相关。由于卵巢功能衰退、内分泌轴功能紊乱，性激素水平下降，易出现月经紊乱、植物神经功能紊乱和多种精神症状，而带下异常和腹泻是该生理时期的常见并发症。随卵巢功能和雌激素水平改变，阴道上皮皱襞消失，黏膜变薄，结构发生萎缩性改变，一方面，上皮内糖原减少，内部环境及菌群遭到破坏，导致致病菌的入侵及过度繁殖，老年性阴道炎发病率上升 ^[32]，出现阴道分泌物增多伴灼热、瘙痒等症；另一方面，雌激素下降也可能导致阴道分泌物分泌不足，阴道干涩、失于润泽，出现阴道烧灼痛、性交困难等表现 ^[33]，进一步影响女性生活质量。在消化系统中，雌激素可调节如乙酰胆碱、多巴胺等多种神经递质，间接影响脑肠轴 ^[34]，同时通过与肛门外括约肌上的受体直接结合影响盆底结构及压力，改变排便习惯 ^[35]；研究表明，腹泻型肠易激综合征好发人群以女性为主，围绝经期或绝经后妇女患病率远高于绝经前人群 ^[36]，且症状严重程度随年龄增长呈上升趋势 ^[37]。而温经汤已被明确证明可综合调控性腺轴功能，稳定机体内各项激素水平 ^[38]，这也一定程度上解释了该方对于围绝经期妇女腹泻及带下证的有效性，同时可对围绝经期综合征有全面、综合的调节作用，根据王绮雯 ^[39]的研究结果，温经汤可有效改善围绝经期综合征多种相关症状和体征，其作用范围包含月经紊乱、情志抑郁或焦虑、烦热汗出、口干耳鸣、眩晕神疲、不寐等，对带下具有双向调节作用，可有效改善阴道瘙痒、性交痛等症状，缓解腹痛、腹泻；黄煌教授在临床中多用温经汤治疗更年期女性的胃肠道疾病，如无明显诱因的腹泻、上腹疼痛，且经久不愈、伴随体质量下降者 ^[40]。

综上所述，温经汤在崩漏、腹泻及带下异常方面的疗效已获多方验证，其广泛的适应症可支持原文中“下利”作为下阴异常代谢产物总称的解释，且对围绝经期妇女植物神经功能紊乱及精神症状方面疗效显著。梳理“下利”含义，发现诸家观点与所处时代密不可分，从隋唐医家沿用张仲景原意，到宋元明清时期新学肇兴、百家争鸣，对该方主治的论述日益丰富，临证加减更加灵活 ^[11]，温经汤的适应症不断扩大，如今随着对该方病机研究的不断深入、西医与中医的不断融合，该方治疗范围得到进一步拓展。

4 讨论

中医自《黄帝内经》时期即对女子围绝经期生理特性有明确描述，认为“女子七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子”是该时期生理基础 ^[29]，对病机的认识散见于“经断前后诸证”“脏躁”“郁证”“百合病”“年老血崩”等病证的记载中，以肾经亏虚为根本，肝郁与心火并见，同时“天癸已绝，皆属太阴经”，脾胃运化失职，气血生化无源，冲任虚损，以五脏气血虚寒为主，伴瘀血内阻、虚实夹杂，病情复杂；而整体把握温经汤之病机特点即可知，该方调和冲任气血，《临证指南医案》指出：“八脉隶乎肝肾，一身纲维。” ^[30]冲任虚寒，归属脏腑即肝肾虚寒，进一步应用于内外科诸疾，以通阳活血、通利水液；经方大家刘渡舟曾言温经汤虽名为“温”，实则主“和” ^[41]，方中可见如芎归胶艾汤、当归芍药散、吴茱萸汤、麦门冬汤等诸方经典配伍，攻补兼施、寒温并用，可全面调节妇女围绝经期不良反应及诸多内科杂病。

综上，对温经汤条文中“下利”含义的辨析，不应仅停留于“下利”与“下血”的字词训释，更应回到张仲景据证立法、以方测证的整体思路中加以理解。历代医家围绕该词形成不同认识，恰提示温经汤方证本身具有较强的复合性与延展性，其所治并非单一妇科病名，而是多见于妇人年近五十、天癸渐竭之际，以冲任失调、胞脉失养为基，寒、虚、瘀、热错杂为患，进而表现为经、带、下利诸症。因此，将“下利”理解为包括前阴下血、后阴下利及带下等下阴异常排泄产物，既符合条文语境，也有助于突破后世多将温经汤局限于调经方的认识。临证应用时，不宜机械对应“崩漏”“腹泻”或“带下”等某一症状，而应重视患者年龄阶段、体质状态、病程久暂及寒热虚实夹杂特点，尤其对于围绝经期女性反复出现月经紊乱、胃肠功能失调、带下异常及烦热、口干、失眠等多系统症状者，温经汤具有从整体调和冲任、温养气血、通调下焦的辨证应用价值。进一步拓展其现代临床应用，还需在经典文献阐释基础上，结合高质量临床研究与机制研究，明确其优势人群、核心证候及作用环节，从而使温经汤的证候边界更加清晰、临床应用更加规范，从而为温经汤方证内涵的再认识及其临床应用范围的合理拓展提供依据。