卒中，中医称之为中风，泛指因脑血管病变或血流障碍所致的脑部疾病，卒中具有高发病率、高致残率、高死亡率和高复发率的特点，是全球第二大致死原因，亦为中国首位死因。失眠是中风后常见的症状之一，指卒中后新发或原有睡眠障碍加重，并符合失眠诊断标准的临床综合征。卒中后失眠是脑卒中的常见并发症，在亚急性期和恢复期发病率分别为42.6%和35.9% ^[1]，多表现为入睡困难，眠浅易醒，醒后难以入睡等。患者夜间睡眠质量下降，导致日间精神状态不佳，从而对患者康复疗效及预后都产生负面影响，故提高中风患者睡眠质量至关重要。

长期临床观察发现“疏利三焦”针刺法治疗卒中后失眠患者可改善各项失眠症状，从而提高睡眠质量，疗效确切，且临床研究 ^[2-7]表明疏利三焦气机不光可有效改善卒中后失眠患者睡眠质量，还能改善卒中后抑郁引起的失眠症状。现有文献中没有提及芒针疏利三焦针法治疗此病相关报道，为验证疏利三焦法不同针刺深度治疗此病有效性及安全性，为临床提供新的治疗思路，笔者将观察病例报道如下。

1 临床资料 1.1 一般资料

98例患者均来自2023年12月—2024年10月天津中医药大学第一附属医院针灸七病区住院及门诊患者，严格遵循纳入标准、排除标准。

1.2 诊断标准 1.2.1 西医诊断标准

脑卒中诊断标准：参照中华医学会神经病学分会和中华医学会神经病学分会制定的《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》 ^[8]中脑梗死或脑出血的诊断标准，并由头颅计算机断层扫描（CT）/磁共振成像（MRI）证实。

失眠诊断标准：参照2019年北京神经内科学会睡眠障碍专业委员会联合北京神经内科学会神经精神医学与临床心理专业委员会及中国老年学和老年医学学会睡眠科学分会共同制定的《卒中相关睡眠障碍评估与管理中国专家共识》 ^[9]。

1.2.2 中医诊断标准

参照《中医内科常见病诊疗指南—中医病症部分》中中风及不寐的诊断标准。

1.3 纳入标准

1）符合本病中医及西医诊断标准者。2）50≤年龄≤80周岁。3）卒中3天≤病程≤18个月。4）失眠严重程度指数（ISI）评分8~21分轻中度失眠患者。5）未服用镇静安神类药物或服用后已停药大于等于1周。6）患者意识清楚，生命体征与整体病情维持稳定。7）无影响沟通的视听、语言障碍或精神疾患，依从性良好。8）所有患者均在充分知情同意前提下自愿加入本研究。

1.4 排除标准

1）不符合本研究纳入标准。2）卒中前即存在失眠患者。3）选定穴位处皮肤损伤、对酒精和针刺器具过敏、对针刺恐惧不易接受针刺治疗者。4）合并有严重心、肝、肾及血液病或其他疾病正处于急性期。5）肝脾肿大患者。6）正参加其他临床研究者。

2 治疗方法 2.1 基础治疗 2.1.1 西医治疗

针对脑血管病参考《中国脑血管病防治指南》，予改善脑循环、控制血压、营养神经、清除氧自由基等治疗。

2.1.2 中医治疗

所有患者均给予“醒脑开窍”针刺治疗，醒脑开窍针刺法取穴：内关（双侧）、三阴交（患侧）、上星透百会、印堂、极泉（患侧）、委中（患侧）、尺泽（患侧）、风池（双侧）、完谷（双侧）、翳风（双侧）。嘱患者取仰卧位，充分暴露施术部位，用75%酒精棉球常规消毒施术部位，选0.25 mm× 40.00 mm毫针。双侧内关：直刺0.5~1.0寸（约12.5~25.0 mm），采用提插捻转泻法，施手法1 min；三阴交：进针1.0~1.5寸（约25.0~37.5 mm），用提插补法，使患侧下肢抽动3次为度；印堂：刺入皮下后使针直立，采用雀啄泻法，以流泪或眼球湿润为度；极泉：沿经下移1.0寸（约25.0 mm），避开腋动脉，采用提插泻法直刺1.0~1.5寸（约25.0~37.5 mm），以患侧上肢抽动3次为度；尺泽：屈肘成120度角，采用提插泻法直刺1.0寸（约25.0 mm），使患者前臂，手指抽动3次为度；委中：直腿抬高，直刺0.5~1.0寸（约12.5~25.0 mm），施提插泻法，使患侧下肢抽动3次为度。风池，完骨，翳风均针向喉结，进针1.0~ 1.5寸（约25.0~37.5 mm），采用小幅度高频率捻转补法，每穴施手法1 min；再选3寸（约75.0 mm）毫针由上星穴刺入，沿皮至百会穴后，针柄旋转90度，转速120~160次/min，行手法1 min。

2.2 针灸治疗

主穴：膻中、中脘、关元、气海、百会、四神聪、神门（双）；配穴：兼夜尿频、排尿困难等加水道（双）中极、曲骨；兼胃胀、纳差等加天枢（双）、上脘；兼便秘加丰隆（双）、左侧归来、水道、外归来、外水道等。

治疗组操作方法：令患者仰卧位，暴露针刺部位，医者使用75%的酒精棉球消毒双手及针刺部位，先采用“石氏牌”0.25 mm×40.00 mm毫针，先平刺百会、四神聪，进针0.5~0.8寸（约12.5~20.0 mm），施以平补平泻手法；再直刺双侧神门，进针0.3~ 0.5寸（约7.5~12.5 mm），以出现酸麻、走窜感为得气，得气后施以提插捻转补法；再平刺膻中，根据患者证型虚实施以迎随补或泻法（实证针尖向下，虚证针尖向上），进针0.3~0.5寸（约7.5~12.5 mm）；再使用“石氏牌”0.25 mm×75.00~125.00 mm芒针，依次取穴中脘、关元，刺手、压手协同进针，轻捻缓进，视腹壁薄厚直刺约3.0~3.5寸（约75.0~87.5 mm）左右，中脘以麻窜感传至两胁或向四周放射为得气，关元、气海以麻窜感直达会阴部及尿道为得气，得气后施以提插捻转平补平泻手法约1 min，缓慢提针至皮下1.5寸（约37.5 mm）处留针，深刺浅留，再以上穴位均留针30 min。

对照组操作方法：均选用0.25 mm×40.00 mm毫针，针刺方法同治疗组。

所有患者均遵循相同的治疗频率（每日1次，每周6次），完成为期2周的干预。研究分别在干预前与干预后（即2周治疗结束时）对各项指标进行评分。

3 疗效观察 3.1 观察指标 3.1.1 主要指标

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分。该量表由7个要素构成，共计18个自评条目。每个条目均采用0~3分的四级计分法，总分范围为0~21分，得分达到7分就表明出现睡眠障碍，得分越高表明患者的睡眠质量越差。

3.1.2 次要指标

1）ISI评分：总共7个问题，每个问题按0~4等级记分，总分范围0~28分，0~7分无失眠；8~14分轻度失眠；15~21分中度失眠；22~ 28分中度失眠。2）中医症状量表：基于临床症状频次分析，并参照潘集阳《睡眠障碍临床诊疗》 ^[10]，本研究最终确定了10个最主要的高频症状：入睡困难、多梦易醒、躯体不适、精神情志异常等方面。根据其症状严重程度分别计0~3分。3）安全性评价：在研究过程中，对针刺治疗可能引发的不良事件，如针刺部位出血、血肿、局部疼痛等均予以及时、准确的记录。

3.2 疗效评定标准

疗效评定标准：依据《中药新药临床研究指导原则》判定疗效 ^[11]。临床痊愈：睡眠时间恢复正常（≥6 h），睡眠质量高，醒后精力恢复；显效：睡眠时间显著延长（> 3 h）且睡眠深度增加；有效：症状改善有限，睡眠时间增加 < 3 h；无效：治疗后病情未见显著改善或恶化。

3.3 样本量估算

本研究为前瞻性、随机对照试验，根据预实验结果及既往临床经验，治疗组PSQI评分减分率8.95±2.82，对照组PSQI减分率为6.98± 3.65。设双侧α=0.05，且检验效能为90%，利用PASS 15软件计算出n₁=n₂=44，考虑10%的脱失率，最终计算出治疗组与对照组各49例，总计纳入98例研究对象。

3.4 随机化分组

本研究应用SPSS 26.0统计软件生成随机序列。依据该序列，将98例受试者以1∶1的比例随机分配至治疗组与对照组，最终每组各纳入49例患者。将产生的98个随机数字对应的分组信息制成统一大小的卡片，并准备98个密封且不透光的牛皮信封，在信封表面同一位置处写上编号，将分组信息按随机序列的顺序分别放入相应的牛皮信封中。当患者符合纳入标准且自愿参加研究后，根据患者入组的先后顺序选择对应编号的信封，并将信封转交给治疗师。

3.5 统计学方法

数据采用SPSS25.0软件进行统计分析。计数资料采用频数及百分比进行描述，比较则采用卡方检验；计量资料符合正态分布的以均数±标准差（x±s）表示，不符合正态分布的以中位数（四分位间距），即M（P₂₅，P₇₅）表示。若同时满足正态及方差齐性，组内比较与组间比较分别采用配对样本t检验和独立样本t检验；若不符合正态分布组间比较采用Mann-Whitney U秩和检验，组内比较采用Wilcoxon秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义，P < 0.01为差异具有显著统计学意义。

4 结果 4.1 基线资料比较

研究共纳入患者98例，治疗组与对照组各49例，试验过程中无病例脱落。如表 1所示，治疗组与对照组在性别、年龄、卒中及失眠病程、卒中类型等基线资料的比较上，均未呈现统计学差异（所有P > 0.05）。这表明两组患者在入组时的初始状态均衡，具备良好的可比性，见表 1。

4.2 两组患者治疗前后各评分疗效比较 4.2.1 患者治疗前后PSQI评分比较

治疗前后两组患者PSQI评分均呈现正态性，故两独立样本t检验方法被采用于组间比较分析，配对样本t检验则运用于组内比较。治疗前，两组间PSQI评分差异性不明显（t=0.464，P=0.644），基线水平呈现可比性态。2周治疗后，两组患者PSQI评分均显著降低（均P < 0.01）。治疗组PSQI评分低于对照组程度显著（t=-7.011，P < 0.01），说明治疗组能显著改善PSQI评分，见表 2。

4.2.2 患者治疗前后ISI评分以及中医症状量表比较

治疗前后两组患者ISI评分均呈现正态性，故两独立样本t检验方法被采用于组间比较分析，配对样本t检验则运用于组内比较。治疗前，两组间PSQI评分差异性不明显（t=1.216，P=0.277），基线水平呈现可比性。治疗2周后，两组组内ISI评分均显著低于治疗前（均P < 0.01），且治疗组ISI评分显著低于对照组（t=-4.224，P < 0.01），说明治疗组可显著降低ISI评分，改善失眠严重程度，见表 3。

4.2.3 患者治疗前后中医症状量表比较

治疗前后两组患者中医证候积分均呈现正态性。两独立样本t检验方法被采用于组间比较分析，配对样本t检验则运用于组内比较。经分析，治疗前两组积分无显著差异（t=0.401，P=0.689），基线水平具有可比性。2周治疗后，两组患者中医证候积分均显著降低（均P < 0.01），治疗组中医证候积分低于对照组程度显著（t=-4.26，P < 0.01），说明治疗组对中医症候积分改善效果显著，见表 4。

4.2.4 两组患者中医证候积分各项比较

两组患者治疗前后各项评分均不满足正态性，故采用非参数秩和检验。治疗前各项基线评分无差异（P > 0.05），满足组间可比性要求。组内比较：治疗2周后，两组患者各项症状均呈现显著降低趋势（P < 0.01）。组间比较：治疗2周后，治疗组烦躁易怒较对照组降低（P < 0.05），健忘、易出汗与对照组比较差距无统计学意义（P > 0.05），其余症状较对照组显著降低（P < 0.01），见表 5。

4.2.5 患者总有效率比较

本研究结果显示，治疗组的临床疗效显著优于对照组。治疗组患者中达到临床治愈标准者15例，显效19例，有效10例，无效病例仅5例，总有效率达到89.8%。对照组治愈9例，显效11例，有效18例，无效11例，总有效率为77.6%。经非参数秩和检验统计分析，两组疗效差异具有统计学显著性（检验统计量Z=8.169，P值= 0.043），这一结果充分证明治疗组的临床干预方案相较于对照组能够产生更优的疗效，见表 6。

5 讨论

中风病病位在脑，涉及心肝脾肾多个脏腑，与风、火、痰、瘀、虚等病理因素有关。不寐病病位在心、脑，与肝脾肾密切相关。《诸病源候论·大病后不得眠候》提出“大病之后，脏腑尚虚，荣卫未和，故生于冷热……胆冷也”。卒中后机体脏腑功能紊乱，阴阳失调，气血失和，营卫不调，阳不入于阴故导致失眠。脑梗死日久，脏腑失和，加上脾虚气弱，气血生化乏源，导致心脾两虚，出现入睡困难、易醒、早醒等症状。

卒中后失眠可能与性别、年龄、卒中部位、中枢神经递质水平、社会-心理因素、躯体化症状等有关 ^[12-14]。此外，卒中后失眠也与一些外因相关，如病房环境、监护仪器、夜间输液等干扰患者睡眠，出现易醒、睡眠质量下降；部分卒中后患者突然出现躯体功能障碍，心理落差较大一时难以接受而出现焦虑、抑郁情绪，也会影响夜间睡眠；除此之外也会有部分患者由于肢体功能障碍长期卧床从而出现睡眠颠倒，白天睡眠增多，也可引起晚上入睡困难、睡眠少等。目前主要以西药治疗为主，但西药会产生神经系统功能抑制、药物依赖、停药复发等副作用 ^[15]。针刺作为中医特色疗法，治疗失眠具有显著疗效 ^[16-18]。研究发现，针刺可调节神经递质合成与释放 ^[19-21]，起到镇静安神的作用。

临床观察中发现患者大多在卒中后1~2周内出现失眠症状，且入睡困难、眠浅易醒症状更为突出。患者多为中老年人，年老体衰，肾阳不足，肾气不固，膀胱失于温煦，三焦气化不利导致夜尿频、憋尿困难；中风后脏腑气血功能紊乱，脾胃升降失常，出现食欲不振、食后腹胀等症。故结合病床并参照潘集阳教授《睡眠障碍临床诊疗》，选出出现频率最高的10个主要症状，自拟中医症状量表。

“疏利三焦”法治疗该病取得较好疗效，研究结果显示治疗组可使PSQI、ISI评分显著降低，且可改善入睡困难、多梦易醒、疲劳倦怠等症状，疗效显著优于对照组。

“疏利三焦”法主穴为膻中、中脘、关元、气海，中脘穴为任脉穴位，既是胃之募穴，也是八脉交会之腑会，为脾胃气机之枢纽 ^[22]，可调节一身之气。吴志刚等 ^[23]认为任督二脉上的穴位，如中脘穴具有典型的枢纽性，可打通全身枢纽，治疗久治不愈的疾病。膻中穴既是任脉之要穴，也是八会穴之一，《难经》记载“气会膻中”，《行针指要歌》提出“或针气，膻中一穴分明记”，说明膻中穴可治疗一切与气相关的疾病 ^[24]，关元穴同为任脉之穴，是人体元气生发的地方，具有培元固本的作用。气海穴位于下腹部，为任脉穴，《黄帝内经·灵枢·营卫生汇》云“气出于下焦”，指出气海为先天元气汇聚之所 ^[25]。气海为补气要穴、诸气之海，具有大补元气、益气助阳的作用，总调下焦气机。常常与足三里相配，治疗虚性疾病，起到补益气血、强身健体的作用 ^[26]。《针灸大成·治病要穴·腹部》云：“气海……主一切气疾。”说明气海可治疗一切气机升降失调之病。气海为先天之气，膻中为后天之气，二者相配共同起到补气、调气的作用。

膻中、中脘、关元、气海四穴贯通上中下三焦，形成三焦纵向调节轴，重点通过调节三焦枢纽，实现全身气机的通畅，从根源改善失眠症状，同时兼顾心神、脾胃与肾元，体现“治病求本”的治疗原则。百会、四神聪、神门共为辅穴，养心安神，清利头目，侧重局部安神。

芒针形如麦芒，有针身长、进针深的特点，《灵枢·九针十二原》云：“刺之要，气至而有效。”芒针因其细而长可直达病所，刺激深层神经或筋膜组织，与常规针刺法相比可增强针感，提高疗效。双手持针、轻捻慢进的行针手法是芒针区别于其他针刺手法的显著特点，此手法可精准控制针感，减少疼痛，提高患者依从性。芒针深刺并施以补泻手法可疏导脏腑、经络之气，扶助正气，祛邪外出，从而使阴阳平衡 ^[27]。

采用芒针深刺浅留的方法，疏利上中下三焦，打通一身之枢纽，既可调节全身气机，从气机方面治疗失眠，又可温肾纳气，健脾养心，改善失眠症状。以上诸穴配合共奏调神醒脑、安神助眠之效。

芒针“疏利三焦”法治疗中风后失眠患者取得不错疗效，为治疗中风后失眠提供了新的治疗思路，值得临床推广。