中医药凭借多成分、多靶点、整体调节的优势，在急性脑梗死（ACI）治疗中显示出巨大潜力。循证证据显示，在西医常规治疗的基础上联合中医药，可显著改善患者的神经功能缺损症状，为构建中西医结合的ACI优化治疗方案提供了充分的可行性 ^[1-3]。中医理论体系中，ACI属“中风”范畴，其病机为本虚标实，气虚血瘀为常见证型。补阳还五汤为经典方剂，具有益气活血、祛瘀通络的功效，与ACI气虚血瘀的病机高度契合 ^[4]。为进一步验证其临床价值，研究旨在通过随机对照试验，观察补阳还五汤联合西医常规治疗方案对气虚血瘀型急性脑梗死患者的神经功能缺损评分、中医证候积分、临床疗效及血清学指标的影响，旨在为该方剂的临床应用提供高级别的循证医学证据。

1 资料与方法 1.1 西医诊断

参照《中国急性缺血性卒中诊治指南（2023版）》 ^[5]，急性起病，局灶神经功能缺损，影像学出现责任病灶，排除非血管性原因，脑计算机断层扫描（CT）/核磁共振成像（MRI）排除脑出血。

1.2 辨证分型标准

参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》 ^[6]中脑梗死气虚血瘀的辨证分型标准：半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，感觉减退或消失，面色白，气短乏力，自汗出，舌质暗淡，舌苔白腻或有齿痕，脉沉细。

1.3 纳入标准

符合ACI的诊断标准和辨证分型标准；未接受溶栓或血管内介入治疗；年龄18~ 80岁，性别不限；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）^[7]评分5~20分；患者或法定监护人签署知情同意书。

1.4 排除标准

合并严重肝肾功能不全者；对研究药物已知成分过敏者；合并出血性卒中者；合并颅脑肿瘤、颅脑感染、颅脑血管畸形者；发病前存在明确神经功能障碍，影响治疗后神经功能评估者；存在全身出血性疾病或血小板计数 < 100×10⁹/L者；妊娠期或哺乳期妇女；正在参加其他临床干预性研究者。

1.5 剔除标准

误纳入或治疗依从性差者；失访患者；自行撤回知情同意者。

1.6 样本量计算

本研究以治疗后NIHSS评分作为样本量估算依据，采用两独立样本均数比较的样本量估算公式进行计算：

$ n = \frac {2 \alpha \times f (\alpha , \beta)}{\left(\mu_ {1}-\mu_ {2}\right) ^ {2}} $

其中，σ为标准差，μ₁和μ₂分别为两组治疗后NIHSS评分的均值。根据预试验结果，气虚血瘀型急性脑梗死（ACI）患者经西医常规治疗后NIHSS评分为（8.25±3.31）分，联合补阳还五汤治疗后NIHSS评分为（6.58±2.34）分。研究取两组中较大的标准差3.31作为σ，μ₁=8.25，μ₂=6.58。设α=0.05，β=0.10，即检验效能为90%，此时f（α，β）=10.5。代入公式计算得每组所需样本量为82.5例，取整为83例。考虑10%的失访或退出率，每组增加9例，最终确定每组纳入92例，两组共纳入184例。预试验对象同样来源于本院收治的气虚血瘀型ACI患者，其纳入与排除标准与正式研究一致，且人口学特征及基线资料与正式研究对象比较差异无统计学意义，因此预试验数据可作为本研究样本量估算依据。

1.7 一般资料

184例气虚血瘀型ACI（证属气虚血瘀）患者，选自2023年10月—2025年8月本院就诊病例，使用计算机生成的随机数字序列（由第三方统计学专业人员使用SPSS 25.0软件生成），将符合纳入标准的184例患者按照1∶1的比例随机分配至观察组与对照组，每组92例。随机分配方案采用按顺序编码、密封、不透光信封（SNOSE）法进行保存。研究未对患者施盲，所有观察指标评估和数据分析均由对研究分组不知情的人员完成。对比分析显示，两组在表 1所列基线特征上具有可比性（所有P > 0.05）。见表 1。

1.8 治疗方法

对照组给予西医常规治疗方式，包括降颅压、控制血压血糖、抗血小板聚集、调脂、改善血液循环、营养神经等治疗手段。观察组额外给予补阳还五汤治疗，方剂组成：黄芪60 g，当归尾10 g，川芎10 g，赤芍10 g，桃仁10 g，红花6 g，地龙10 g，随症加减：言语不利、苔腻加石菖蒲10 g，远志6 g以化痰开窍；头晕、头痛、血压偏高加天麻10 g，钩藤15 g（后下）以平肝息风；大便不通加枳实10 g以通腑泻浊；兼有阴虚加麦冬15 g，玄参10 g。每日1剂，加水煎煮两次，合并滤液，浓煎至200 mL，每日1剂，分早晚两次温服，吞咽困难患者，通过鼻饲管注入。2组均治疗4周后观察效果。

1.9 观察指标

1）NIHSS评分和中医证候积分，中医证候积分参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》 ^[6]中的原则，选择辨证中的7项症状和舌质、舌苔、脉象等共10个项目进行评分，根据无、轻、中、重分别赋分0、1、2、3分，总分30分，得分越高说明患者症状越严重。2）临床疗效。参照1995年中华医学会第四次全国脑血管病学术会议通过的疗效标准 ^[8]：基本痊愈，患者NIHSS评分减少≥90%，病残程度0级；显著进步：NIHSS评分减少46%~89%，病残程度1~3级；进步，患者NIHSS评分减少18%~45%；无效定义为未达进步标准，基本痊愈+显著进步+进步患者所占百分比定义为有效率。3）实验室检查。治疗前后抽其患者空腹静脉血，检测患者的同型半胱氨酸（Hcy）和基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）水平。4）观察治疗过程中的不良反应发生率。

1.10 统计学方法

研究应用SPSS 25.0进行数据处理。符合正态分布的连续变量以均数±标准差（x±s）表示，基线组间比较行独立样本t检验；治疗后数据组间比较采用协方差（ANCOVA）分析。以治疗后值作为因变量，治疗分组作为固定因子，将年龄和基线NIHSS评分作为协变量纳入模型，并报告调整后的均值（标准误）[x（se）]。分类变量以n（%）表示，无序分类变量组间比较行χ²检验，当理论频数 < 5时采用校正χ²检验或Fisher确切概率法。所有检验均为双侧，统计显著性水平设定为α=0.05。

2 结果 2.1 治疗前后两组NIHSS评分和中医证候积分比较

治疗前分析显示，两组患者基线NIHSS评分及中医证候积分未见统计学显著差异（均P > 0.05）。见表 2。治疗后评估表明，两组患者的上述评分/积分较其治疗前水平均显著降低（均P <0.05）。值得注意的是，治疗后观察组在NIHSS评分和中医证候积分上的下降幅度显著大于对照组（均P < 0.05），见表 2。治疗前t检验用 x±s表示，治疗后协方差分析用x（se）表示。

2.2 临床疗效比较

观察组临床有效率（98.91%，91/92）高于对照组（82.61%，76/92）（P < 0.001），见表 3。

2.3 治疗前后两组Hcy、MMP-9和NSE比较

治疗前状态：两组患者Hcy、MMP-9、NSE未见统计学显著差异（均P > 0.05）。治疗后变化：组内效应：与治疗前相比，两组患者的Hcy、MMP-9和NSE水平均呈现显著下降（均P < 0.05）。组间对比：治疗后评估显示，观察组患者的上述血清标志物（Hcy、MMP-9、NSE）浓度显著低于同期对照组患者（P < 0.05），见表 4。治疗前t检验用 x±s表示；治疗后协方差分析用x（se）表示。

2.4 治疗前后两组SOD和MDA比较

治疗前状态：两组患者SOD与MDA基线水平均衡（P > 0.05）。治疗效应：治疗后，两组患者均表现出SOD活性升高及MDA浓度下降（与基线比，均P < 0.05）。组间效应差异：观察组患者SOD活性的升高幅度和MDA浓度的下降幅度均显著大于对照组（均P < 0.05），最终导致其治疗后SOD活性更高、MDA浓度更低，见表 5。治疗前t检验用 x±s表示；治疗后协方差分析用x（se）表示。

2.5 治疗过程中不良反应发生率

两组不良反应发生率无显著差异（P > 0.05），见表 6。

3 讨论

ACI属中医“中风”范畴，其本质为本虚标实。气虚血瘀是常见证型，病机核心为元气亏虚，运血无力，致血行不畅、脑脉瘀阻 ^[9-11]。《医林改错》明确记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”气为血帅，气虚无以推动血液上荣于脑，则脑髓失养；血瘀络阻，清窍失司，故见半身不遂、言语謇涩等症。本研究纳入患者见面色白、气短乏力、舌暗淡、脉沉细等典型气虚血瘀表现，与古籍论述高度吻合。治疗当以“益气活血、通络化瘀”为基本原则。补阳还五汤重用黄芪为君，大补元气，元气充沛则能鼓舞血行，气旺则血行，血行则瘀消。地龙入络搜邪，破瘀通痹，是治疗肢体麻木、屈伸不利的要药。与大量黄芪相配，一补一通，益气以助通络，通络而无伤正之虞。川芎为血中气药，辛散温通，其性上行，善达头面巅顶，是治疗脑络瘀阻所致头痛、眩晕的引经要药。与黄芪相伍，能助黄芪推行药力上达脑窍，行气以助活血，增强全方治疗脑部病灶的针对性。当归补血和血，与黄芪相配，乃气血双补之经典组合，归尾更偏于活血破瘀，使补而不滞，瘀去新生。赤芍味苦微寒，既能增强活血散瘀之力，又能清解血分郁热，防止瘀郁化热，且能缓解疼痛。与当归尾相伍，一温一凉，和血行瘀。桃仁苦甘平，破血力强，能润燥滑肠；红花辛温，通经力专，能止痛。两者相须为用，增强活血通经、祛除经络瘀滞的功效，针对血瘀之标实。在全方黄芪统率之下，其破瘀之力得以发挥，而无耗伤正气之弊，与ACI气虚血瘀病机高度契合。本研究结果显示，观察组治疗后神经功能和中医证候积分降低，临床有效率显著升高，印证了该方在改善神经功能与中医证候方面的协同优势。其作用机制可能涉及通过黄芪补气提升脑血流动能，改善脑组织灌注；通过川芎、桃仁、红花、当归等活血成分抑制血小板聚集、降低血液黏稠度；并通过调节气血平衡，促进脑络通畅，从而恢复神机。

ACI发病后，血清NSE、Hcy、MMP-9、SOD和MDA的水平变化反映了脑组织损伤的不同病理环节。NSE升高提示神经元损伤 ^[12]，Hcy水平升高加剧内皮损伤和氧化应激 ^[13]，MMP-9参与血脑屏障破坏及脑水肿形成 ^[14]，SOD下降和MDA升高则表明氧化抗氧化失衡 ^[15]。研究中观察组治疗后NSE、Hcy、MMP-9、MDA、SOD改善优于对照组，表明补阳还五汤可能通过调控氧化应激、抑制血管损伤、减轻神经细胞凋亡等途径发挥脑保护作用，与全方益气活血、通络化瘀的中医机制相呼应，体现了气行血行、瘀去新生的治疗目标。

从西医角度看，脑梗死发生时，缺血缺氧导致氧自由基大量爆发，攻击神经元细胞的脂质膜，引发脂质过氧化，生成MDA等有害物质，破坏细胞结构。同时，机体自身的抗氧化酶系统明显消耗。NSE是神经元胞浆中的酶，神经元严重受损或坏死后会大量释放入血。补阳还五汤通过上述抗氧化、抗炎、改善微循环等多重机制，减轻了缺血半暗带神经元的继发性损伤，限制了梗死范围，从而显著降低了NSE水平。研究中，两组不良反应率无显著差异，提示在常规西医治疗的基础上，联合补阳还五汤未增加不良反应发生率，安全性良好。临床医生在采用补阳还五汤治疗时，应保持对已知不良反应的常规监测，加用中药未增加额外风险。

综上所述，补阳还五汤联合西医常规治疗能显著改善气虚血瘀型ACI患者的神经功能、中医证候及血清学指标，安全性良好，其作用可能是通过多靶点作用干预ACI的多个关键病理环节。本研究的局限性在于单中心研究样本量有限，研究结果尚需要多中心、大样本的随机对照利用代谢组学、网络药理学等技术进一步探讨该方剂的作用靶点和信号通路。