骨质疏松症（OP）是一种以骨量减少，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身代谢性骨病。OP作为一种慢性全球性公共卫生问题，在世界范围内患病率逐年增加 ^[1]。根据最新流行病学研究显示，OP在中国65岁以上人群中的患病率高达46.45%，具有患病率高、治疗费用高、致残率高的特点，严重危害老年人群的生活质量 ^[2]。目前OP的治疗药物主要为促骨形成剂，如甲状旁腺素类似物；抑制骨吸收剂，如双膦酸盐类；骨矿化相关药物，如维生素D及钙剂 ^[3]。这些药物存在一定的不良反应如头晕、心悸、高钙血症和药物依赖性等，长期使用可能会限制治疗的安全性 ^[4-6]，故研发防治OP的替代药品及补充药物势在必行。益肾养肝合剂以补气升阳之黄芪为君药，使脾气健旺，中气足，运化正常，化生水谷精微以养先天，辅以山茱萸补肝肾，益精髓以及淫羊藿等补阳之品，共为臣药。其临床使用多年，疗效显著，未发现不良反应。现将近年益肾养肝合剂各有效成分抗OP的骨代谢调节机制研究综述如下，以期为今后的研究和临床用药提供参考。

1 益肾养肝合剂抗OP的化学成分

黄芪化学成分复杂，含有多糖类，糖苷类及黄酮类等 ^[7]，其中黄芪多糖和黄芪甲苷为发挥抗OP作用的主要药效成分 ^[8]。山茱萸主要药效成分为环烯醚萜及其苷、三萜、黄酮等。山茱萸中的莫诺苷 ^[9]、山茱萸新苷Ⅰ^[10]、山茱萸总苷 ^[11]可促进成骨细胞（OB）的增殖和分化、马钱苷 ^[12]能抑制破骨细胞（OC）分化和骨吸收、减少骨质流失，从而发挥抗OP作用 ^[13]。淫羊藿主要含有黄酮类，木脂素类及多糖类等成分，黄酮类化合物是其主要活性成分。通过各种体内外实验结果累积证明，淫羊藿总黄酮具有良好的抗OP疗效 ^[14]，具有促进骨形成和抑制骨吸收的双重活性。益肾养肝合剂抗骨质疏松药效成分化学信息，见表 1。

2 益肾养肝合剂治疗OP的骨代谢调节机制

骨代谢涉及多类骨细胞及其复杂的信号调控网络，主要包括OB介导的骨形成与OC介导的骨吸收，两者共同维持骨组织的动态平衡。OB和OC通过分泌多种旁分泌因子，实现彼此间的精细调控，这对于骨稳态的维持至关重要。一旦OC数量或活性异常升高，骨吸收速率超过骨形成，骨代谢平衡便会被打破，进而诱发OP等疾病 ^[15]。近年研究表明，益肾养肝合剂中有效成分可通过多途径促进骨髓间充质干细胞（BMSCs）与OB的增殖分化，同时诱导OC凋亡，从而调节骨代谢、改善骨质疏松。

2.1 体外作用机制 2.1.1 促进BMSCs向OB分化

BMSCs来源于中胚层和骨髓内，能够分化形成OB、脂肪细胞、软骨细胞及成肌细胞等 ^[16-17]，其中成骨和成脂肪分化是最主要的两个分化方向。幼年和青壮年时期人的BMSCs主要分化为OB，进入老年后则主要分化为脂肪细胞，从而导致OB数量减少，引起OP的发生。

Jian等 ^[18]发现毛蕊异黄酮葡萄糖苷可以通过上调骨形态发生蛋白（BMP）/Wnt信号通路 ^[19]的调节因子β-连环蛋白（β-catenin）、BMP2、p-Smad1/5/8、核心结合因子2（Runx2）的蛋白表达，进而提升成骨标志物碱性磷酸酶（ALP）、促进骨钙素（Ocal）的mRNA表达水平，从而诱导小鼠骨髓基质贴壁ST2细胞增殖分化，促进骨再生。Cai等 ^[17]通过体外细胞实验发现黄芪甲苷可以介导转化生长因子（TGF）-β/Smad信号通路促进BMSCs的成骨分化。王家伟等 ^[20]进一步验证上述结果，并明确黄芪甲苷通过作用于TGF-β1/Smad2通路，增加NG2、α-SMA mRNA的表达并提高p-Smad2蛋白水平而发挥作用。翟鑫祥等 ^[21]发现黄芪多糖可以同时提高去卵巢（OVX）大鼠的BMP2及骨保护素（OPG）蛋白表达水平，促进BMSCs向OB分化。

Yu等 ^[22]研究发现淫羊藿苷具有双向调节作用，能够促进抗凋亡基因B细胞淋巴瘤因子2（Bcl-2）、拮抗促凋亡基因Bcl-2相关X蛋白（Bax）的表达，从而增加进入S期的细胞数量，显著促进人间充质干细胞的增殖速率并有效抑制其凋亡。Li等 ^[23]通过实验验证，淫羊藿苷能够促进BMSCs增殖并能下调成脂分化标志物过氧化物酶相关因子的表达，进而促进OB分化，同时抑制脂肪细胞分化。核心结合因子2（Runx2）是诱导BMSCs分化成熟的关键因子，淫羊藿苷可以上调β-catenin和Runx2的蛋白表达水平，促进BMSCs成骨分化，抑制其成脂分化并提高钙沉积面积 ^[24]。

2.1.2 促进OB增殖、分化

OB由BMSCs分化而来，主要负责Ⅰ型骨胶原（Col Ⅰ）等骨基质的合成和分泌以及骨基质的矿化 ^[25]。OB与新骨生成过程密切相关，因此，促进OB的增殖分化，从而增强骨形成，进而减轻OP是临床常用的治疗手段。

黄芪多糖为黄芪最主要的活性成分，近年来关于黄芪多糖促进OB增殖、分化的机制研究愈趋广泛。研究表明，黄芪多糖可以上调ALP、Runx2以及钙沉积标志物Col Ⅰ蛋白的表达，进而促进OB的增殖、分化，且呈剂量相关 ^[26]。另外，黄芪多糖能够通过增强BMP2的表达，并提高其下游信号分子细胞外信号调节激酶（ERK）、丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）和磷酸化p38丝裂原活化蛋白激酶（P-p38MAPK）的磷酸化水平，从而促进大鼠原代OB的增殖、分化及矿化过程 ^[27]。柴艺汇等 ^[28]研究揭示了黄芪多糖能够上调OB维生素D受体mRNA及蛋白的表达，并调节1α-羟化酶（CYP27B）和24-羟基化酶（CYP24A）的mRNA及蛋白表达水平，从而增强OB活性 ^[29]。孙文星 ^[30]等发现黄芪多糖通过磷脂酰肌醇3-激酶/蛋白激酶B/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（PI3K/AKT/mTOR）通路诱导细胞自噬，促进OB增殖。

黄佳纯等 ^[10]研究发现山茱萸新苷Ⅰ能够上调大鼠原代OB中Wnt/β-catenin信号通路和蛋白质二硫键异构酶表达水平，在浓度为1 mmol/mL时能明显增强OB中Wnt2、BMP2、β-catenin、OPG和NADPH氧化酶4（NOX4）的mRNA含量表达水平，使蛋白激酶R样内质网激酶（PERK）的mRNA含量下降；增加Wnt2、β-catenin、蛋白质二硫键异构酶（PDI）的蛋白表达量，降低免疫球蛋白重链结合蛋白（BIP）的表达量，最终促进OB的增殖及成骨分化。山茱萸总苷对防治大鼠OP有明确疗效，主要通过调控骨组织中瞬时受体电位香草酸通道6（TRPV6），钙通道（TRPV5）蛋白表达情况，优化二者倍比关系，改变OB、OC的增殖分化行为，最终提高骨密度而达到防治骨质疏松的疗效 ^[11]。莫诺苷可通过靶向钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）促进OB的增殖、分化，改善糖皮质激素诱导的OP^[31]。

淫羊藿苷是从淫羊藿中分离的主要活性类黄酮葡萄糖苷，是骨骼中的一种合成代谢剂，已被广泛证明具有抗骨质疏松活性 ^[32]，可促进骨形成和减少骨吸收。淫羊藿苷能够影响雌激素受体介导的ERK和c-Jun N末端激酶（JNK）信号传导途径，促进OB的增殖并抑制细胞凋亡。此外，淫羊藿苷还能提升ALP和Col Ⅰ的表达水平，从而促进骨结节的形成，有效防治OP^[33]。

2.1.3 抑制OC活性

OC是体内唯一具有骨吸收功能的细胞，通过伪足附着在旧骨区域释放盐酸及组织蛋白酶K（CTSK）降解骨基质，分解骨蛋白行使骨吸收功能。它由骨髓造血干细胞分化而来，在巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF）、核因子κB受体活化因子（RANK）、核因子κB受体活化因子配体（RANKL）^[34]、OPG的共同刺激下分化成熟 ^[35-37]。

黄芪多糖能够显著提高骨质疏松大鼠的骨密度，有效改善其骨微结构，降低抗酒石酸酸性磷酸酶（ACP5）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-2（IL-2）的含量来抑制OC的分化。在维持OC和OB动态平衡中黄芪多糖发挥了重要作用：它下调了结肠上皮组织FBJ成骨肉瘤癌基因B（Fosb）的表达，使得OC分化通路中活化蛋白1（AP-1）蛋白的产生减少，从而抑制了OC的分化，促进OB的生成；它促进了位于线粒体的雷诺受体（RYR）和位于内质网和肌质网（ER/SR）的G蛋白偶联受体（GPCR）和B细胞受体（BCR）的产生，从而增加结肠上皮组织钙的释放，增强骨组织对钙的利用度，是黄芪多糖改善骨质疏松的一个新的机制 ^[38]。Wang等 ^[39]通过实验证明黄芪甲苷可以促进OB的细胞活力、成骨分化和血管生成基因表达，刺激成骨和血管生成的耦合，加速骨再生。

莫诺苷可通过激活PI3K/Akt/mTOR通路促进OB前体转化为成熟的OB^[9]，并维持骨细胞稳态，同时抑制抗酒石酸酸性磷酸酶（TRAP）的活性、下调活化T细胞核因子1来阻止OC分化 ^[40]。马钱苷能上调ALP、骨γ-羧基谷氨酸蛋白等OB诱导标志物的表达水平，而下调酸性磷酸酶5、CTSK和基质金属蛋白酶9的表达以抑制OC分化和骨吸收、促进成骨、减少骨质流失，从而有效预防OP^[41]。

研究表明，淫羊藿苷能够调节OC内部的微环境，其通过降低细胞内钙离子（Ca²⁺）水平，显著减少骨吸收陷窝的面积，从而延缓OC介导的骨吸收过程 ^[42]。Xu等 ^[43]进一步发现，淫羊藿苷可通过抑制MAPK和核因子κB（NF-κB）信号通路，阻断RANKL诱导的OC分化。此外，该成分还能抑制纤维状肌动蛋白（F-actin）环的生成，降低成熟OC的骨吸收活性 ^[44]。有研究还指出，淫羊藿苷可通过调控RANKL介导的TNF受体相关因子6（TRAF-6）/NF-κB/ERK信号轴，抑制Raw 264.7细胞向破骨细胞的分化 ^[45]。

2.2 体内作用机制

体内作用机制主要围绕促进骨形成及抑制骨丢失两方面展开。薛志远 ^[46]研究发现，黄芪煎剂可以提高OVX雌性大鼠全身及右股骨的骨密度，同时增加血清中碱性磷酸酶（AKP）的活性，并降低酸性磷酸酶（StrACP）的活性。黄芪总黄酮提取物能有效提高骨质疏松模型大鼠的骨密度，明显抑制骨矿的溶解和丢失。雌激素具有双向调节的作用，可以在促进OB活性的同时抑制OC的活性，从而加速骨的生长，减少钙质沉积 ^[47]。徐忠明等 ^[48]以黄芪为君药的中药复方对绝经后骨质疏松女性进行了干预，结果显示该方剂不仅有效缓解了肾阳虚相关症状，还可能通过提升体内性激素水平、抑制白细胞介素-6（IL-6）介导的骨吸收过度反应，从而发挥骨保护作用。

Xue等 ^[35]通过蛋白质组学分析以及血清代谢组学分析，对OVX大鼠的股骨进行了深入研究，发现淫羊藿苷不仅能提高骨密度和骨细胞数量，还能改善细胞骨架结构，上调OB中Runx2和成骨细胞特异性转录因子（Osterix）mRNA表达，降低降钙素受体（CTR）、碳酸酐酶Ⅱ（CAⅡ）mRNA表达水平。Cao等 ^[49]采用OVX大鼠模型，发现淫羊藿苷不仅促进骨痂形成和骨愈合，还能提升骨密度，并有效降低血清Ocal、ALP及TRAP水平，提示其对骨形成和骨吸收均有调控作用。马慧萍等 ^[50]通过动物实验进一步证实，淫羊藿总黄酮能够通过保护性腺功能、抑制骨吸收及促进骨形成，使骨代谢维持在骨形成大于骨吸收的正向平衡状态，从而减少骨量丢失，延缓骨质疏松进展。其有效成分抗骨质疏松的骨代谢调节机制见表 2和图 1。

3 结语及展望

OP的防治是医学领域面临的难题，随着药理学、分子生物学的快速发展，应用中药防治多发、疑难性疾病的研究日渐兴盛。中国步入老龄化社会、OP发病率日益上升，中药复方治疗OP效果显著，优势突出，其有效成分和作用机制已经成为研究热点。通过总结可以看出，益肾养肝合剂中的药效成分（毛蕊异黄酮葡萄糖苷、黄芪多糖、黄芪甲苷、山茱萸新苷Ⅰ、山茱萸总苷、莫诺苷、马钱苷、淫羊藿苷、淫羊藿总黄酮）通过调衡骨稳态干预OP的机制可分为促进BMSCs向OB分化，促进OB增殖、分化，抑制OC活性，其中涉及了OPG/RANK/RANKL、Wnt/β-catenin、PI3K/AKT/mTOR、BMP/Smad、ERK、JNK等多种信号通路及细胞因子。随着该领域研究的不断深入，有利于学者全面认识OP发病机制并为开发有效的治疗药物提供科学依据。