胃癌（GC）是世界范围内高度流行的恶性肿瘤。然而，由于GC在其早期阶段隐匿发作且缺乏显著的临床症状，患者通常在晚期才被诊断，使得治疗更加具有挑战性 ^[1]。以化学治疗（简称化疗）为基础的综合方案是晚期GC患者的首选治疗方案。其中，FOLFOX4方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶）是常用的化疗方案。然而，它伴随着不良反应，对患者的免疫功能产生负面影响，长期使用会导致耐药性 ^[2]。最近，靶向药物被广泛应用于癌症治疗，其中信迪利单抗（SIN）是增强机体免疫系统和发挥抗肿瘤作用的常用药物，已经被证明能够改善GC患者的临床指标 ^[3]。然而，在治疗期间，化疗、靶向治疗和其他疗法会使GC患者正气不足，使外邪侵入身体，堵塞经络，出现气血不足，导致免疫抑制持续存在 ^[4]。因此，中医根据进展期GC患者气虚血瘀的基本病机，提出了健脾益气、活血化瘀的治疗思路。黄芪颗粒以单味中药黄芪为主要成分，在临床实践中主要用于改善虚弱症状，特别是由脾气虚弱引起的四肢无力 ^[5]。近期研究证明了黄芪颗粒治疗老年GC的有效性。然而，黄芪颗粒在GC辅助治疗中改善患者预后和免疫功能的潜力值得进一步临床研究 ^[6]。此外，铁死亡与多种肿瘤的发生有关，包括肺癌、乳腺癌、直肠癌和GC等 ^[7]。近年来，已经建立了与各种疾病相关的铁死亡预后模型，如Wang等 ^[8]基于GC组织中烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶4（NOX4）、线粒体载体同源物1（MTCH1）、GABA-A受体关联蛋白样蛋白2（GABARAPL2）和溶质载体家族2成员3（SLC2A3）基因表达开发的铁死亡相关基因预后指数（FRGPI），已经被证实对GC患者的免疫功能和预后具有较高预测价值。基于此，本研究分析了SIN联合FOLFOX4方案化疗的晚期GC患者应用黄芪颗粒辅助治疗的近期疗效，并探讨其对免疫功能的影响以及FRGPI与黄芪颗粒治疗效果的关系。本研究旨在为中医药治疗GC提供理论指导。

1 资料与方法 1.1 患者资料

选取2020年1月—2024年12月期间在邯郸市中心医院住院的223例晚期GC患者作为研究对象。纳入标准如下：1）经病理学确诊为胃腺癌或胃食管交界处腺癌。2）年龄≥18岁。3）肿瘤原发灶-区域淋巴结-远处转移分期（TNM分期）Ⅲ-Ⅳ期，且不能接受根治性手术治疗。4）预期生存期 > 3个月。5）患者知情并签署书面同意。排除标准如下：1）存在广泛远处转移。2）合并急性或慢性感染。3）有造血干细胞移植史或原发性免疫缺陷。4）伴有其他恶性肿瘤。5）对研究用药过敏。本研究经邯郸市中心医院伦理委员会批准（批号：2020-0006）。

以客观缓解率（ORR）为主要终点指标，既往研究显示FOLFOX4联合SIN治疗晚期GC的ORR为35% ^[9]，假设加用黄芪颗粒后可以提高至50%。设α=0.05（双侧），检验效能1-β=0.80，并依据临床研究样本量估算方法进行计算 ^[10]，得出每组至少需要102例，考虑10%的脱落率，最终确定每组≥110例。本研究共纳入223例，符合统计学要求。分组采用随机数字表法，由研究人员独立生成随机序列，并通过密封不透明信封实施分配隐藏。研究期间未出现患者脱落情况，所有纳入患者均完成至少2个治疗周期并纳入最终统计学分析。

1.2 分组及治疗方法

采用随机数字表法将患者分为观察组111例和对照组112例。对照组接受FOLFOX4化疗方案：奥沙利铂（齐鲁制药有限公司，国药准字H20093127）85 mg/m²，于第1天静脉滴注，持续120 min；亚叶酸钙（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20000584）200 mg/m²，于第1~2天静脉滴注，持续120 min；5-氟尿嘧啶（西南制药股份有限公司，国药准字H50020128）400 mg/m²静脉推注，随后600 mg/m²持续静脉泵入22 h，于第1~2天完成。该方案3周为1个周期。同时，患者每3周静脉注射1次SIN（信达生物制药有限公司，国药准字S20180016），剂量200 mg。观察组在上述治疗基础上加用黄芪颗粒（贵州汉方药业有限公司，国药准字Z10980002），温开水冲服2 g/次，每日3次，3周为1个周期。两组患者均完成至少2个周期治疗。

1.3 观察指标

1）即时疗效：根据实体瘤疗效评估标准 ^[11]，在两个治疗周期后进行评估。完全缓解（CR）：影像学可见病灶完全消失并维持≥4周；部分缓解（PR）：病灶较治疗前缩小≥30%；疾病稳定（SD）：病灶缩小 < 30%或增加 < 20%；疾病进展（PD）：不符合SD标准。ORR=CR+PR。2）免疫功能：在治疗前及两个治疗周期后采集外周静脉血5 mL，以3 000 r/min离心10 min（离心半径10 cm）后分离血浆，采用流式细胞术（美国Beckman Coulter公司）检测T淋巴细胞亚群，包括CD3⁺、CD4⁺和CD8⁺百分比。3）毒性和不良反应：依据毒性判断标准评估药物相关不良反应 ^[12]，包括恶心呕吐、白细胞减少、血小板减少及肝肾功能损害。4）铁死亡基因表达：治疗前及两个治疗周期后行胃镜活检，于距离幽门2.5 cm的胃窦部及胃角部取材，采用PCR检测NOX4、MTCH1、GABARAPL2和SLC2A3的mRNA表达水平，并计算FRGPI=（NOX4×0.432）+（MTCH1× 0.344）+（GABARAPL2×0.642）+（SLC2A3×0.577）。

1.4 实时定量逆转录PCR（RT-qPCR）检测铁死亡相关基因的mRNA表达水平

采用Ambion RiboPure试剂盒（美国Life Technology公司）从GC组织中提取总RNA，并使用Nanodrop分光光度计（美国Thermo Scientific公司）检测RNA纯度。取250 ng RNA作为模板，使用cDNA逆转录试剂盒（美国Life Technology公司）在Veriti快速热循环仪（美国Life Technology公司）上进行逆转录反应，合成cDNA。随后采用SYBR Green Master Mix（美国Life Technology公司）进行实时定量PCR扩增，反应条件为：95 ℃预变性10 min，接着进行45个循环，每个循环包括95 ℃变性15 s和60 ℃退火/延伸1 min。以β-肌动蛋白（β-actin）作为内参基因，对目标基因的mRNA表达水平进行标准化，采用2^-ΔΔCt方法计算相对表达量。所用引物由美国GeneCopoeia公司合成，序列见表 1。

1.5 统计学分析

采用SPSS 26.0软件进行数据分析。计量资料经正态性检验后，符合正态分布的数据以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，多组间比较采用单因素方差分析（ANOVA），事后两两比较采用LSD检验；不符合正态分布者以中位数（上四分位数，下四分位数）[M（Q₂₅，Q₇₅）]表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以例数和百分比[n（%）]表示，组间比较采用卡方检验。相关性分析采用Pearson相关分析。所有检验均为双侧检验，P < 0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 患者特征

两组患者的基线临床特征与病理学特征见表 2。观察组与对照组在年龄、性别、身体质量指数（BMI）、肿瘤大小、肿瘤位置、分化程度、病理类型、淋巴结转移数量、浸润深度、淋巴管侵犯及癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。

2.2 免疫功能指标

两组治疗前外周血CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺百分比比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组CD3⁺、CD4⁺百分比均较治疗前升高（P < 0.05），CD8⁺百分比降低（P < 0.05）。进一步比较发现，观察组CD3⁺、CD4⁺升高幅度及CD8⁺降低幅度优于对照组（P < 0.05）。见表 3。

2.3 ORR

观察组ORR为52.2%，对照组为34.9%，两组比较差异具有统计学意义（P < 0.05）。见表 4。

2.4 GC组织铁死亡基因表达比较

两组治疗前GC组织FRGPI水平比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组FRGPI水平均较治疗前降低（P < 0.05），且观察组降幅大于对照组，治疗后FRGPI水平低于对照组（P < 0.05）。见表 5。

2.5 患者近期疗效与免疫功能、铁死亡基因表达关系

不同近期疗效组间外周血CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺百分比及FRGPI比较，差异具有统计学意义（F=31.28、14.68、24.70、96.13，P < 0.001）。进一步比较提示，CR组患者CD3⁺和CD4⁺百分比最高，而CD8⁺百分比和FRGPI最低（P < 0.05）。见图 1。

2.6 免疫功能与铁死亡基因表达的相关性分析

Pearson相关性分析结果显示，CD3⁺、CD4⁺百分比分别与FRGPI水平呈负相关（r=-0.35，P < 0.01），而CD8⁺百分比与FRGPI水平呈正相关（r=0.23，P < 0.01）。见图 2。

2.7 毒副反应

两组患者出现的主要毒副反应包括恶心呕吐、白细胞减少、血小板减少、肝肾功能损害及手足综合征。其中，观察组恶心呕吐、白细胞减少和肝肾功能损害的发生率低于对照组（P < 0.05），而血小板减少和手足综合征的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表 6。

3 讨论

既往研究已经证实FOLFOX4方案是晚期GC的标准化疗模式，但其毒副作用明显，且长期应用常导致免疫抑制 ^[13]。免疫检查点抑制剂如Sintilimab已经被证实可以改善部分GC患者的生存结局，但其总体有效率仍然有限 ^[14]。在研究中，对照组ORR为34.9%，而观察组达到52.2%，提示在中医药辅助治疗下，患者对免疫治疗和化疗的敏感性可能得到增强，这与已有研究表明黄芪制剂能够提高晚期GC患者免疫应答的结论相符 ^[15]，研究通过FRGPI的动态检测进一步揭示了其潜在机制。免疫功能方面，本研究观察组治疗后CD3⁺和CD4⁺上升，CD8⁺下降，提示机体细胞免疫功能得到改善。已有证据表明，免疫功能恢复与免疫治疗反应密切相关，CD4⁺升高是判断疗效的重要指标 ^[16]。有研究显示，黄芪多糖能够促进Th1型免疫反应，增强CD4⁺细胞活性 ^[17]，这与本研究结果相吻合。研究进一步发现免疫功能与FRGPI密切相关，CD3⁺、CD4⁺与FRGPI呈负相关，CD8⁺与FRGPI呈正相关，提示铁死亡水平变化可能是免疫功能改善的重要环节。铁死亡是一种依赖铁离子和脂质过氧化的新型细胞死亡方式，与肿瘤发生发展密切相关。近年来研究发现，铁死亡不仅影响肿瘤细胞生存，也参与免疫微环境调控 ^[18]。研究结果显示，治疗后观察组FRGPI下降幅度高于对照组，且与免疫功能改善呈一致趋势，提示黄芪颗粒可能通过调控铁死亡相关基因表达改善免疫状态。值得注意的是，有研究指出单纯化疗对铁死亡相关指标影响有限 ^[19]，而研究提示联合黄芪颗粒后FRGPI下降更加显著，说明黄芪颗粒可能在调控铁死亡过程中具有独特作用。此外，本研究观察组不良反应发生率低于对照组，尤其在恶心呕吐、白细胞减少及肝肾功能损害方面，提示黄芪颗粒可能在一定程度上减轻化疗与免疫治疗相关毒性。有研究表明，中药补气类方剂可以通过改善骨髓造血功能，缓解化疗相关骨髓抑制 ^[20]，这与本研究观察到的黄芪颗粒组白细胞减少率下降相符。

尽管如此，研究仍然存在一定局限性，结论仍然需要多中心、大样本的前瞻性研究进一步确认。

综上所述，研究结果提示，黄芪颗粒在FOLFOX4+ Sintilimab治疗晚期GC中具有协同增效作用，不仅可以提高ORR，还能改善免疫功能并降低FRGPI水平，同时减轻部分毒副作用。结合研究的相关性分析结果，FRGPI的变化与免疫细胞亚群的改善具有一致性，提示铁死亡调控可能参与免疫功能恢复。研究为黄芪颗粒作为FOLFOX4+Sintilimab方案的辅助治疗提供了临床依据，并为进一步从铁死亡-免疫互作角度探讨其中药干预机制提供了新的研究方向。