非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是一种常见的急性冠状动脉疾病，包括不稳定型心绞痛（UA）和非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）^[1]。它通常由冠状动脉内膜斑块的破裂或溃疡引起，导致血栓形成，部分或完全阻塞冠状动脉，进而导致心肌缺血或梗死 ^[2-3]。相比于ST段抬高型急性冠脉综合征（STE-ACS），NSTE-ACS在长期随访中的病死率更高 ^[4]。流行病学调研显示，NSTE-ACS在临床急性冠脉综合征（ACS）病例中占比超过60%，成为心血管领域重点关注疾病 ^[5]。最新的诊疗指南建议以双联抗凝药物为核心采取长期管理，但是患者的出血风险、生活质量下降等问题仍未得到明确解决 ^[6]。

NSTE-ACS患者临床以胸痛、憋气为主要症状，属于中医概念下的“胸痹”范畴，《金匮要略》指出“阳微阴弦”可能是胸痹的核心病机。1项最新的关于上市中成药治疗NSTE-ACS的荟萃分析显示，口服中成药可能在NSTE-ACS患者的长期管理中存在心血管获益 ^[7]。与此同时，部分临床试验证实中药注射剂对NSTE-ACS患者的临床症状具有改善作用 ^[8]，但缺乏规范的系统综述以形成高质量的循证依据。本研究在此基础上拟开展系统综述以评价中药注射液治疗NSTE-ACS的具体疗效，并运用贝叶斯网状Meta分析模型对比不同中药注射液的疗效差异，为中医药临床治疗NSTE-ACS及不同中药注射液的选择提供新的循证证据。

1 资料与方法 1.1 纳入标准 1.1.1 研究类型

临床随机对照试验（RCT）。

1.1.2 研究人群

临床确诊NSTE-ACS，具体诊断标准参考欧洲心脏病学会ACS管理指南 ^[6]及相关中文共识解读 ^[9]。

1.1.3 干预措施

对照组严格参考诊疗指南给予标准化治疗。试验组在对照组基础上加用中药注射液。基于临床情况的复杂性，本研究不限制中药注射液的具体使用频数及剂量。

1.2 排除标准

1）研究人群未明确诊断NSTE-ACS。2）试验组联合应用中药注射液外的其他中医类药物。

1.3 结局指标

本研究选择总有效率作为主要结局指标。为降低不同研究间结局定义差异带来的偏倚，对该指标进行统一归一化处理：显效与有效合并视为达到临床改善标准，无效视为未改善；总有效率按照“（显效例数+有效例数）/总例数×100%”计算 ^[6，9]。次要结局指标包括心电图改善率、不良心血管事件（MACE）发生率、C反应蛋白水平和不良反应发生率。

1.4 文献检索

检索目标为中药注射液治疗NSTE-ACS的相关RCT。检索数据库包括中文数据库中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台（Wanfang）、维普数据库（VIP）和英文数据库PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library。中文检索以“注射液”“非ST段抬高型急性冠脉综合征”“非ST段抬高型心肌梗死”“不稳定型心绞痛”为关键词。英文检索采用主题词与自由词相结合的方式。检索时间设置为数据库建库至2025年9月1日。

1.5 文献筛选与资料提取

两位研究者独立筛选检索后，阅读研究的标题和摘要，并选择合格的研究纳入系统综述及网状Meta分析。两位研究者独立从全文中提取数据，包括发表年份、作者姓名、试验组及对照组样本量、男女比例、NSTE-ACS相关风险因素、具体干预措施和时间及结局指标，并绘制文献资料提取表。

1.6 文献质量评价

两位研究者独立使用Cochrane Risk of Bias工具评估RCT的偏倚风险，并进行“Low Risk”“High Risk”“Unclear Risk”判断。当出现意见不一致时，第3位研究者将介入讨论，综合3位研究者的意见共同评判。

1.7 纳入研究的数据分析 1.7.1 Meta分析

运用Review Manager 5.4软件对相关研究进行异质性检验Meta分析，根据研究间的异质性程度，选择相应的效应模型进行分析。对二分类变量，包括总有效率、心电图改善率和MACE发生率，采用相对风险比（OR）作为主要效应量。对连续型变量，如C反应蛋白，采用均数差（MD）作为主要效应量。本研究在Meta分析中均提供效应量及其95%可信区间（CI），并绘制相关指标的漏斗图检测发表偏倚。

1.7.2 网状Meta分析

根据干预措施的差异，对不同中药注射液的RCT进行归类比较，运用R 4.1.2和Rstudio 1.4.1调用netmeta包进行贝叶斯网状Meta分析。Gemtc包构建贝叶斯一致性随机效应模型框架，贝叶斯模型采用马尔可夫链蒙特卡洛（MCMC）方法进行参数估计，设置模型预迭代次数（n.adapt）、正式迭代次数（n.iter）以降低样本自相关性及初始值对模型的影响，通过潜在尺度因子（PSRF）评价模型收敛性，并结合轨迹图与密度图对参数分布稳定性进行可视化评估。根据贝叶斯网状Meta分析结果，调用ggplot包，以累计概率排名曲线下面积（SUCRA）为排序标准，绘制相关结局指标疗效排序图和折线图。

2 结果 2.1 文献检索结果

针对不同数据库制定检索策略，从CNKI、Wanfang、VIP数据库检索得到文献388篇，从PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library检索得到文献38篇。两位研究者根据PICO原则，针对患者类型、干预措施、结局指标报告情况等方面进一步阅读题目、摘要及原文，最终纳入文献33篇 ^[10-42]，均为RCT。文献筛选的PRISMA流程见图 1。

2.2 纳入文献的基本特征

本研究共涉及33项RCT^[10-42]，涉及NSTE-ACS患者3 181例，其中对照组1 577例，试验组1 604例。根据PICO原则绘制基本信息提取表，收集男女比例、平均年龄、NSTE-ACS危险因素、具体干预措施及疗程，并根据变量类别提取结局指标数据，便于研究后续的Meta分析。结果显示，两组间基线齐，具有可比性。就干预措施而言，8项RCT^[10-17]使用丹红注射液，7项RCT^[18-24]使用疏血通注射液，5项RCT^[25-29]使用参麦注射液，4项RCT^[30-33]使用大株红景天注射液，3项RCT^[34-36]使用银杏达莫注射液，3项RCT^[37-39]使用丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，3项RCT^[40-42]使用血必净注射液。全部纳入文献的具体特征见表 1。

2.3 纳入研究质量评价

两位研究者根据Cochrane风险评估规则对纳入研究进行风险评估。就随机方法及分配隐藏而言，8项 ^{[10-11，20，25-26，28，31，41]}研究明确使用了随机数字表法，故评为“低风险”；4项研究 ^{[17，19，33-34]}仅标题提及随机，故评为“高风险”，其余研究正文提及随机但未明确指出具体随机方法，故评为“风险不清楚”。从盲法设置来看，1项 ^[28]研究设置双盲，1项研究 ^[31]设置单盲，评为“低风险”；1项 ^[34]研究未使用盲法，评为“高风险”；其余研究未提及盲法的使用，故评为“风险不清楚”。纳入研究均未存在结局指标报告不全、选择性报告及其他偏倚，评为“低风险”，具体纳入文献偏倚情况见图 2。

2.4 Meta分析结果 2.4.1 总有效率

对26项 ^{[10-24，26-27，29-36，38]}报道了临床总有效率的研究进行异质性检验，结果显示各研究之间无明显异质性（P=1.00，I² =0）。纳入研究包含6种中药注射液，分别为丹红注射液、疏血通注射液、参麦注射液、大株红景天注射液、银杏达莫注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，共涉及试验组患者1 164例，对照组患者1146例。因为临床总有效率属于二分类变量，故选择相对风险比值（OR）作为主要效应量，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果呈正向，森林图绘制进一步发现整体效应值及效应区间偏向右侧，代表相比于传统西医常规治疗，联合应用中药注射液临床效果更加显著[OR= 4.37，95%CI（3.38，5.65），P < 0.000 01]，见图 3。

2.4.2 心电图改善率

对7项 ^{[14，16，27，30，34-36]}报道了心电图改善率的研究进行异质性检验，结果显示各研究之间异质性可以被接受（P=0.31，I² =16%）。纳入研究包含4种中药注射液，分别为丹红注射液、参麦注射液、银杏达莫注射液、大株红景天注射液，共涉及试验组患者409例，对照组患者389例。因为心电图改善率属于二分类变量，故选择相对风险比值（OR）作为主要效应量，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果呈正向，除1项研究的效应区间左偏外，整体效应区间偏右，说明相比于传统西医常规治疗，联合应用中药注射液改善心电图效果更佳[OR=3.63，95%CI（2.48，5.33），P < 0.000 01]，见图 4。

2.4.3 MACE事件发生率

对10项 ^{[10，21，26，28，30-31，34，39-41]}报道了MACE事件发生率的研究进行异质性检验，结果显示各研究之间异质性可以被接受（P=0.11，I² =37%）。纳入研究包含7种中药注射液，分别为丹红注射液、参麦注射液、疏血通注射液、银杏达莫注射液、大株红景天注射液、血必净注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液，共涉及试验组患者509例，对照组患者501例。由于MACE事件发生率属于二分类变量，故选择相对风险比值（OR）作为主要效应量，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果呈负向，整体效应区间左偏，说明相比于传统西医常规治疗，联合应用中药注射液可以有效降低MACE事件发生率[OR=0.35，95%CI（0.25，0.48），P < 0.000 01]，见图 5。

2.4.4 C反应蛋白

对11项 ^{[10，12，17，24，26，34，37-38，40-42]}报道了C反应蛋白的研究进行异质性检验，结果显示各研究之间异质性高（P < 0.000 01，I² =92%）。纳入研究包含6种中药注射液，分别为丹红注射液、疏血通注射液、银杏达莫注射液、参麦注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、血必净注射液，共涉及试验组患者522例，对照组患者520例。因为CRP属于连续型变量，故选择均数差（MD）作为主要效应量，采用随机效应模型进行Meta分析。分析结果呈负向，整体效应区间左偏，说明相比于传统西医常规治疗，联合应用中药注射液可以有效降低C反应蛋白水平，改善炎症反应[MD=-2.11，95%CI（-2.53，-1.69），P < 0.000 01]，见图 6。去除3项 ^{[10，17，37]}研究后异质性可以被接受（P=0.25，I² =23%），结果趋势未改变[MD=-2.19，95%C（I-2.37，-2.01），P < 0.000 01]，见图 6。

2.5 网状Meta分析结果

贝叶斯网状Meta分析是传统荟萃分析的扩展，在频率学的基础上构建network模型以同时比较多种干预措施，等待适应范围更广的临床结果 ^[43]。

2.5.1 总有效率

对26项 ^{[10-24，26-27，29-36，38]}报道了临床总有效率的研究进一步筛选，纳入26项 ^{[10-24，26-27，29-36，38]}研究绘制证据网络图，共涉及5种中药注射液，分别为丹红注射液、大株红景天注射液、参麦注射液、疏血通注射液、银杏达莫注射液，形成5个直接比较。根据模型绘制收敛诊断图和轨迹密度图。收敛诊断图显示，各组潜在尺度因子经过100 000次预迭代后趋近于1（PSRF=1），表明模型拟合程度达标。轨迹密度图显示，预迭代250 000次时，轨迹密度为对称的正弦曲线，显示在退火次数1 000（n.adapt= 50 000）、迭代次数250 000（n.iter=200 000）、步长为10（thin=10）的设定下，模型拟合程度良好，见图 7。总有效率的网状Meta分析结果见表 2。

2.5.2 MACE事件发生率

MACE事件发生率的网状Meta分析结果见表 3。对10项 ^{[10，21，26，28，30-31，34，39-41]}报道了MACE事件发生率的研究进一步筛选，纳入6项 ^{[26，28，30-31，40-41]}研究绘制证据网络图，共涉及3种中药注射液，分别为大株红景天注射液、参麦注射液、血必净注射液，形成3个直接比较。根据模型绘制收敛诊断图和轨迹密度图。收敛诊断图显示，各组潜在尺度因子经过100 000次预迭代后趋近于1（PSRF=1），表明模型拟合程度达标。轨迹密度图显示，预迭代250 000次时，轨迹密度为对称的正弦曲线，显示在退火次数1 000（n.adapt=50 000）、迭代次数250 000（n.iter=200 000）、步长为10（thin=10）的设定下，模型拟合程度良好，见图 8。

2.5.3 C反应蛋白

对11项 ^{[10，12，17，24，26，34，37-38，40-42]}报道C反应蛋白的研究进一步筛选，纳入8项 ^{[10，12，17，37-38，40-42]}研究绘制证据网络图，共涉及3种中药注射液，分别为丹红注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液、血必净注射液，形成3个直接比较。根据模型绘制收敛诊断图和轨迹密度图。收敛诊断图显示，各组潜在尺度因子经过100 000次预迭代后趋近于1（PSRF=1），表明模型拟合程度达标。轨迹密度图显示，预迭代250 000次时，轨迹密度为对称的正弦曲线，显示在退火次数1 000（n.adapt=50 000）、迭代次数250 000（n.iter=200 000）、步长为10（thin=10）的设定下，模型拟合程度良好，见图 9。C反应蛋白的网状Meta分析结果见表 4。

2.6 SUARC概率排序

根据疗效排序绘制总有效率、MACE事件发生率及C反应蛋白的疗效排序单项柱状图和折线图，具体见开放科学（资源服务）标识码（OSID）。图片及SUARC概率计算结果显示：1）提高临床总有效率方面，大株红景天注射液+西医常规治疗（SUARC=39.3%） > 疏血通注射液+西医常规治疗（SUARC=33.2%） > 银杏达莫注射液+西医常规治疗（SUARC=12.4%） > 参麦注射液+西医常规治疗（SUARC=8.3%） > 丹红注射液+西医常规治疗（SUARC=39.3%） > 西医常规治疗（SUARC=0%）。2）降低MACE事件发生率方面，参麦注射液+西医常规治疗（SUARC=83.5%） > 大株红景天注射液+西医常规治疗（SUARC=15.4%） > 血必净注射液+西医常规治疗（SUARC=1.2%） > 西医常规治疗（SUARC= 0%）。3）降低C反应蛋白方面，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液+西医常规治疗（SUARC=81.4%） > 血必净注射液+西医常规治疗（SUARC=16.6%） > 丹红注射液+ 西医常规治疗（SUARC=1.9%） > 西医常规治疗（SUARC=0%）。

2.7 不良反应及并发症

9项 ^{[10-11，14，16，20-21，29，34-35]}研究报道了不良反应，但是异质性较高，故采用描述性分析，见表 5。结果显示，试验组与对照组之间不良反应主要为出血、头晕、头痛和胃肠道反应，两组间未见明显差异，说明在西医常规治疗基础上联合应用中药注射液不会造成严重不良反应。

2.8 发表偏倚

运用Review Manager 5.4针对报道10项以上的指标绘制漏斗图以检测发表偏倚，分别包括总有效率、MACE事件发生率和C反应蛋白。由漏斗图可见，整体研究分布沿中心线对称不明显，提示纳入研究可能存在发表偏倚，见图 10。

3 讨论

国家胸痛中心数据显示，中国ACS的发病率持续上涨，成为严重公共卫生问题 ^[44]。NSTE-ACS和STE-ACS的区别主要在于心电图的ST段是否持续性抬高，而造成这一点的原因在于血管是否完全闭塞。STE-ACS患者的冠状动脉多完全闭塞，导致相关心肌区域的急性缺血和坏死，进而引起心电图ST段持续性抬高。相比之下，NSTE-ACS患者的冠状动脉一般存在多支病变（MVD），包括斑块形成、狭窄或闭塞，使得血流受限，但通常不会完全阻塞冠状动脉 ^[45]。因此，指南提出在NSTE-ACS的诊断和治疗中使用冠状动脉造影及血运重建策略 ^[6]。但是，一方面NSTE-ACS大部分为老年患者，侵入性治疗和保守性治疗在选择上仍然存疑；另一方面，双联抗血小板药物的长期应用导致的出血风险是无法避免的重大问题 ^[1]。此时，基于中医药多途径、多靶点治疗优势，在NSTE-ACS患者中应用中药注射液以抗炎、缓解胸痛、憋气等临床症状，可能带来新的治疗策略。最新的荟萃分析已经证实口服中成药可能带来NSTE-ACS的心血管获益 ^[7]。

本研究系统评价了中药注射液治疗NSTE-ACS的临床疗效，在西医常规治疗基础上联合应用中药注射液能够提高总有效率和心电图改善率，降低MACE事件发生率，且不良反应不明显，这3个指标是ASC治疗的评价关键。在心功能和炎症介质方面，中药注射液可以提高左心室射血分数，降低C反应蛋白，改善患者心功能，降低血液内炎症因子。而指南中提出的最新诊断指标——肌钙蛋白，中药注射液也存在部分改善作用。本研究在系统综述基础上进一步运用贝叶斯网状Meta分析评价了不同中药注射液的治疗差异，结果发现：1）提高临床总有效率方面，大株红景天注射液 > 疏血通注射液 > 银杏达莫注射液 > 参麦注射液 > 丹红注射液。2）降低MACE事件发生率方面，参麦注射液 > 大株红景天注射液 > 血必净注射液。3）降低C反应蛋白方面，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 > 血必净注射液 > 丹红注射液。在以缺血相关症状改善和整体疗效提升为主要目标的NSTE-ACS患者中，大株红景天注射液和疏血通注射液在缓解症状和改善心电图表现方面可能具有一定优势；对于风险较高、需要重点关注短期心血管结局的患者，参麦注射液在降低MACE事件发生率方面排序较优，可能具有潜在应用价值；而在炎症反应较为突出的患者中，丹参酮ⅡA磺酸钠注射液在降低C反应蛋白方面表现相对较好，提示其在抗炎相关治疗中潜在获益。

但是本研究的局限性较高，主要在于3个方面：第一，整体纳入研究质量偏低。全部为中文研究，分配隐藏设置较少，只有两项研究 ^[28，31]设置了盲法，并可能存在发表偏倚。第二，指标报道不足。临床总有效率作为中西医结合研究中常用的综合性结局指标，但其在一定程度上仍然受研究者判定标准及主观因素影响。尽管本研究通过归一化处理降低了不同研究间结局定义差异带来的偏倚，但在结果解读时仍然需要保持审慎。除了临床总有效率以外，对于NSTE-ACS诊断和治疗的相关性指标报道不全面，研究挑选了报道相对较多的指标纳入系统综述，但是对于NSTE-ACS的整体治疗评估完整性较差。第三，纳入网状Meta分析指标较少。基于结局指标报道较少的问题，部分指标无法纳入网状Meta分析，已经纳入的指标得到的证据网络图不完善，结论置信区间偏大，证据力度不足。

综上所述，尽管研究显示中药注射液可能对于NSTE-ACS的治疗存在正向获益，但是仍然需要更多高质量、大样本、设计完善、结局指标报道全面充分的临床随机对照试验以评估各类中药注射液对于NSTE-ACS的治疗效果，以得到证据力度更足的循证依据。