儿童肥胖症多以过度营养、运动不足及不良生活行为等所导致的一种慢性营养性代谢性疾病。据报道，5~17岁儿童中有10%的发病率^[1]，而中国学龄儿童及青少年超质量和肥胖已经达到16%^[2]，是儿童青少年超质量和肥胖人数最多的国家，约3 496万^[3]。北京大学公共卫生学院和联合国儿童基金会在北京发布的《中国儿童发展报告（2021）》发出严重警示：中国超质量及肥胖的未成年人人数已经接近4 000万；如果未给予有效的干预措施，到了2030年，这个数字将超过5 600万人^[4]。本病不及时干预，可延续至成年，并诱发各种代谢性疾病，还可增加死亡的危险性，导致预期寿命的减损和过早死亡^[5]。因此，儿童肥胖症已经成为一个严峻的社会问题。关于本病的治疗，目前12岁以下儿童无明确治疗药物，运动、饮食是重要的干预方式。总体疗效欠佳，且依从性差，中医药治疗本病安全有效，逐渐得到医务工作者及大众的认可。

1 儿童肥胖症的中医概述

中医对本病早有认识，《黄帝内经》将肥胖之人称之为“膏人”“脂人”等，如“肥贵人，则高粱之疾”“饮食自备，肠胃乃伤”等。本病多认为由饮食不节，过食肥甘厚腻之品，加之久坐、久卧等缺乏运动引起。过食肥甘滋腻之品，肥则碍胃，甘则滞脾，脾运呆滞，升降失调，水谷精微运化不及，停滞于中焦，化为痰湿，膏脂满溢；久卧久坐，气血耗伤，气血推动不及，一身之肾阳气升发无力，水湿、痰饮内聚，故脾、肾两脏阳不足，均可导致痰湿，膏脂满溢，发为肥胖。

明代张景岳对于本病的病机亦提出“阳动而散，故化气；阴静而凝，故成形”。在气的温煦推动之下，有形之物得以形成；形是气化的最终结果，使机体保持相对稳定的状态，以达到形气合一。而阴阳平衡则可充分发挥成形化气的功能，人体健康无病；若因饮食内伤等脾虚不健运、肾阳不温化，气血津液不能正常运行，则化为水湿、痰饮等形成膏脂，积于皮下。《医门棒喝》曰：“如体丰色白，皮嫩肌松，脉大而散，食啖虽多，每日痰涎，此阴盛阳虚之质。”均将肥胖的病机概括为阴阳失衡，阳虚阴盛。

小儿体质特殊，为稚阴稚阳之体，脏腑娇嫩，形气未充，具有“脾、肾常不足”的生理特点。其中，肾为先天之本，肾中真阳为性命根源，真阳是水火升降“发机”之处，气化是水火升降的原动力，真阳不熄，升降不歇；脾为后天之本，是人气血生化之来源，将摄入的水谷及自然界的清气化生为精、气、血、津液，以充实、濡养脏腑经络、四肢百骸。一身之火，全靠脾肾之阳升发、蒸化，以濡养四肢百骸。小儿平日过食肥甘滋腻之品，肥则碍胃，甘则滞脾，脾运呆滞，水谷精微不能及时化生，化为痰湿，膏满脂溢，发为肥胖；缺乏运动、恣食生冷、久坐空调之房、滥用寒凉之物，肾阳升发、温煦无力，导致脾肾阳虚，真阳为邪所滞，气化无力，可致痰饮、水湿等病理产物的成形，积于皮下，发为肥胖。因此，在肥胖的形成过程中，阳的重要性十分凸显，同时，在儿童整个生长发育中，“阳化气，阴成形”贯穿其始终，阴平阳秘，是儿童生长发育健康的保证。近代医者从扶阳理论在儿童肥胖症的病因病机、辨证论治方面更是积累了一定经验^[6-7]，有较好的疗效。

2 扶阳理论在儿科发展应用

扶阳理论最早在《黄帝内经》中可见雏形，《素问·生气通天论》云：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰，故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”阳气，如同自然界的天和日，是维系生命活动的基础，强调以阳为主导的思想。后至东汉代《伤寒论》，对于温热药的应用，包括辛温发汗、回阳益阴、温阳利水、急救回阳等为扶阳理论奠定了初步的理论基础。再经晋、唐、金、元及明、清代医家反复实践，扶阳发展到一个新的高度，至清代末期郑钦安创立火神派，悟得“人生所持以立命者，其为此阳气乎”，认为阳气为人立命之本，真阳亏乏为百病之根，并着眼于天地万物，以卦象为喻，取象比类，推演人身阴阳合一之道，得出“阳者，阴之主也”。当代火神派医家卢永定将其概括为“阳主阴从观”，即在阴阳互根互用的关系中，强调阳为主，阴为从，尊阳而卑阴为其学术思想的鲜明特征。其治病立法，重在温扶阳气，阳光普照，阴霾自消，则五脏六腑安和，经脉通畅。

小儿虽为纯阳之体，有“阳常有余、阴常不足”之特点，虽有“易实、易热”之病理特点，但扶阳仍在儿科占有重要的学术地位。自南宋代陈文中立论元阳为本，创立儿科温补学派，后有明代薛己、清代陈复正等重视保元扶正，对温补派一脉相承、继承发展，再有近代名医徐小圃为儿科温阳之代表，影响深远。小儿为稚阳之体，其生长发育及抵抗疾病能力与阳气密切相关。观之现在生活方式如过食饮冷、日持空调等虚耗阳气，抑或滥用抗生素、过施苦寒等攻伐阳气，临床上虚性、寒类病证日益增多^[8]。

小儿脏腑娇嫩，稚阴稚阳，处于生长发育的动态变化之中。“阳化气，阴成形”，“生”者赖阳气而化生，“长”者赖阴气而生长。故小儿需要源源不断的阳气供应，以应生机勃勃之生长发育。《类经附翼》云：“凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死物也，阳来则生，阳去则死矣。”自然万物需要阳气才能正常运行，人体阳气如自然界之太阳一样重要，同样强调阳主阴从之关系。后天之脾胃为人身气血之来源，直接影响小儿之生长发育。在《素问·阴阳应象大论》曰：“形不足者，温之以气”，提示当小儿生长发育出现问题时，应该考虑温阳扶阳的治疗大法。结合小儿生理、病理特点及阴阳两者之关系，顾护阳气在小儿的生长发育中有重要意义。

现代医家将扶阳理论应用到儿科各系统疾病的治疗中，临床疗效均明显。其中，冯斌等^[9]用扶阳理论治疗小儿矮身材，疗效明显；亦有高见^[10]在肾病综合征的缓解期使用扶阳思想，明显改善激素撤退综合征；张宁宁等^[11]立足“阳主阴从”理论治疗咳嗽变异性哮喘及肺炎喘嗽等肺系疾病，临床减轻患儿症状，并改善疾病疗程。徐军^[12]应用针灸治疗肥胖，以扶阳抑阴、固本培元为治疗原则，临床疗效明显。

3 扶阳理论在儿童肥胖症治疗中的应用

《黄帝内经素问集注·阴阳应象大论篇》言：“故阳化万物之气，而吾人之气，由阳化之；阴成万物之形，而吾人之形，由阴成之”，故阴成形是以无形化为有形。其“阳化气”与“阴成形”阐述了机体生长发育的过程和由幼年至成年人形体的变化，“阳化气”是中间的过程，“阴成形”为最后的结果。因此，阳气在儿童的生长发育中起到关键的推动作用，故应当顾护阳气，治法可见于《素问·至真要大论》云：“寒者热之……劳者温之……损者益之……”等。小儿生长时期，生机蓬勃，生长迅速，与之伴随的是其“易实易虚”的病理特性。脾胃为后天之本，为生长发育提供能量，临床多认为肥胖病在脾，但其病机关键为“真阳乏源，升降乖违”，在多种因素影响下，脾气化精失常，真元化源障碍而出现肥胖状态。

胖人多虚，在临床上多表现为阳虚，与脾、肾两脏的关系比较密切。人身真阳喻于二阴之中，推动水火升降，共济全身气化。小儿生机蓬勃，气化旺盛，饮食水谷入而化精充身，作息规律而身心正。小儿有阳则生，真阳充则筋骨肌肉坚实，形体充盛。真阳受损，阳气虚弱，不能镇摄群阴，则阴邪群起。除特异体质和病理因素外，小儿肥胖与活动量不足、睡眠过多、饮食不当等不良生活方式有直接关系，痰饮、水湿等病理产物长期堆积的过程，日久恶性循环损伤机体正气，“阳化气”的功能进一步降低，最终真阳乏源，升降乖违，出现以脾肾两脏为主的阳虚阴亢，发为肥胖。因此小儿肥胖症的治疗原则当为温阳补气，健脾补肾，真阳足，阴邪自消。笔者于临床中结合扶阳理论，应用温阳法、温中法及温利法，以补火助阳，扶助脾肾为主，兼化痰湿，更切合儿童易虚易实、易寒易热的生理病理特点及儿童肥胖症的病机，现笔者尝试以扶阳治法治疗儿童肥胖症做一阐述。

3.1 温阳法

温阳法，是指运用辛、温类药物或者外治法以达到温复阳气、祛除阴寒的功效，主要用于各类寒证、阴证，如外感风寒，寒邪由表入里、由阳入阴或者寒邪直中阴经或误治、失治导致阳气损伤形成阴证。小儿虽生长发育之高峰，具有阳常有余之生理特点，但饮食恣食寒凉、临床过施苦寒，均导致阳虚不足，可见免疫力低下、过敏体质等。机体阳不足，膏脂、水饮留滞皮下，而“阳气者，若天与日”，阳气充足，气血顺畅，运化如常，寒湿无处遁形，自然达到减体质量的目的，尤其对于脾肾阳虚型儿童肥胖症来说，临床多投以附子、干姜、肉桂、桂枝等温阳散寒之品，疗效明显。《保婴撮要·胃气虚寒》言：“命门火衰，不能生土者，用八味丸补之，禀赋胃气不足，亦用此丸，盖下焦真阳充盛，则上生脾元，自能温蒸水谷矣。”薛恺认为健运脾胃之时，肾与命门仍是重点，可通过温阳来修复机体之正气，以除寒祛湿。汪受传教授^[13]将脾肾阳虚证归为儿童单纯性肥胖症中的一个常见分型，选方用六君子汤合五子衍宗丸加减、补中益气汤合补肾地黄丸加减，方中黄芪、柴胡、桔梗、升麻等健脾益气升阳，熟地黄、山茱萸、茯苓、山药等温补肾阳，祛寒除湿。

3.2 温中法

温中法，“温”即温阳、散寒之意；“中”即指位置，中焦，脾胃也。温中法，即为温补脾胃，主要用于中焦脾胃虚寒之证。《格指余论》中提出：“心肺之阳降、肝肾之阴升”赖于“脾乾健之运”以达“天地之交泰”。心肺属阳脏，阳脏下行，肝肾属阴脏，须上行，而脾胃居中以行枢纽之机，维持机体气机生长之序，故中气如轴，四维如轮，中气充盛，脏腑调和，气机出入升降有序，机体生化如常，阴阳平衡，以顺应自然生长化收藏。小儿脾常不足，饮食不知饥饱，渐伤脾胃，中焦失运，气血留滞不前，阳气不充。金元四大家之李东垣尤重于中焦脾胃虚损和阳气升发之间关系，治法上不仅将补脾提高到新的高度，更需培补、升发元气，以固先后天，临床上自成一派，颇受历代医家推崇。“脾气者，人身健运之阳气……痰浊阴凝自散”，脾胃失运，湿聚成痰饮，发为肥胖，故痰浊阴邪当先健脾，脾气健运则阴邪自散。李福等^[14]运用理中丸加减治疗脾虚湿阻型肥胖症以温中健运脾胃，运化水湿正常，湿邪自除。

3.3 温利法

温利法，即温阳法与利水法合用，用于阳虚兼水饮内停之证。《素问·经脉别论》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”机体内水谷精微的代谢以脾胃主运化的功能为基础，并有赖于肾阳之蒸腾功能。临床过食饮冷、日持空调等虚耗阳气，抑或滥用抗生素、过施苦寒等攻伐阳气，导致阳气虚损，气化无权，加之小儿“脾、肾常不足”，运化失司，水湿内停，化为痰湿、水饮，发为肥胖。在治疗上，张仲景提出：“病痰饮者，当以温药和之。”临证多以真武汤、苓桂剂加减以温阳利水。现代陈潮祖教授认为肾主藏的元阴、元精是由水谷精微转化而成，肾阳虚衰，故水谷之精不能化为肾精亦不能化为水气，气津升降出入失调，可导致脂溢液积，充填于三焦膜腠之间，体渐肥胖，临床上擅用真武汤合平胃散加减以温阳利水，促进气化功能，以达推陈致新之疗效^[15]。

4 典型病案

患儿女性，10岁3个月，于2017年12月2日因“体质量增长速度过快2年”前来就诊，患儿身高149.5 cm，体质量61.5 kg。近两年患儿超量摄入寒凉冷饮、甜食等，食欲旺盛，平日缺少活动，体质量逐渐增加，身体质量指数（BMI）指数上升，出现体型肥胖，口中异味、发黏，肢体沉重，睡眠每日6~8 h，食欲旺盛，每日大便1次，质黏，小便黄。舌淡胖苔白腻，脉滑数。查体：血压110/56 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），BMI 27.7 kg/m²，胸围120 cm，腰围115 cm，臀围120 cm。颈、后及腋下未见皮肤色素沉着。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率76次/min，心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未见水肿。中医诊断：小儿肥胖症。证型：阳虚湿盛证。处方：太子参15 g，黄芪10 g，广陈皮10 g，麸炒苍术20 g，麸炒白术20 g，茯苓8 g，白芍10 g，玉米须20 g，连翘8 g，生山楂15 g，14剂，水煎，每日1剂，分两次温服。嘱：减少生冷油腻等食物的摄入；增加运动量。

2诊：患儿体质量60.6 kg，口中异味明显缓解，口中黏腻感减少，肢体无沉重，食量如常，二便正常。舌淡胖苔稍白，脉滑数。前方减连翘，加丹参15 g，荷叶10 g。以益气活血、行气利水，继予14剂，常法煎服。

3诊：患儿体质量继续减低，体质量60 kg，无四肢水肿、困重，食量略减，口中无异味、无黏腻感，纳眠可，二便调。舌淡胖，苔薄，脉滑。处方：太子参20 g，黄芪15 g，防己10 g，白术15 g，麸炒苍术15 g，炙甘草10 g，茯苓8 g，泽泻8 g，玉米须20 g，山楂10 g，继予14剂，常法煎服。

4诊：患儿述口服上方后胃肠道蠕动增加，大便次数增多，每日1~2次，余无不适，体质量持续下降，体质量为58.6 kg，继予上方14剂，常法煎服。

按语：患儿恣食生冷油腻，伤及真阳，气机升降失常，兼之纳多，脾胃功能受损，脾虚不运，水谷精微阳虚无以化气，而为痰湿，发为膏脂，小儿本自“脾肾常不足”，运化、气化不及，水湿易化痰饮、湿邪留滞，故本案例先以“温利法”温中利水，选用平胃散合真武汤加减，温阳燥湿，健脾祛湿，患儿体质量下降、口中异味及黏腻感明显缓解，肢体困重及大便得以改善。继予防己黄芪汤合平胃散以益气健脾、利水祛风。复诊中更方为防己黄芪汤祛风利水，风药之用，取其轻清升浮之象，引元气之升。在健脾之法中加祛风之效，利用生长之气引动元气上升，助水谷精微宣发肃降，更使虚弱呆滞之脾气运化行走，防止愈补愈滞。风药在脾胃病的论述中可详见李东垣之经验，健脾升清，使中焦斡旋升降，气血周流，达到四两拨千斤之效用^[16]。

结合小儿稚阴稚阳的体质，及其脾、肾常不足、易寒易热、易虚易实的生理病理特点，其维持孩童阳气火苗之旺势，须脾肾之根基深厚。而现代饮食不节、恣食寒凉之奶果、空调泛滥使用等不良调护习惯，临床中虚寒之儿童多见，尤其是儿童肥胖症之患儿，多见于腹型肥胖，膀大腰圆，乏力慵懒，恣食鱼肉，喜坐懒动。究其原为脾肾不足，火之不温，气化之功不畅，水饮、痰湿贮于体内，存于皮下，故临床中脾肾阳虚导致痰湿、湿热之证型居多，故采用扶阳之理论，采用温利、温中之大法，温利水饮、痰湿，以升清降浊，到达体质量减轻及其他兼证改善的目的。

综上所述，阳气作为中医基础理论的基本概念之一，为机体立命之本，为生命活动提供了原始动力，贯穿生命过程中的生、长、壮、老、已，其生长作用尤为重要，故阳气在儿童的生长发育中至关重要。随着扶阳理论的发展及疾病谱的变化，其在儿科应用更为广泛，临床疗效明显。尤其是近年来儿科慢性疾病的发展，如消化不良、慢性咳嗽、反复呼吸道感染、过敏性鼻炎、身材矮小症、肥胖症、发育迟缓等疾病发病率不断增加，其阳气不足的病机贯穿整个病程。脾阳不足，脾胃之腐熟功能差，故消化吸收差，影响生长发育；肺阳不充，机体营卫不固，孔窍不开，发为过敏性鼻炎、结膜炎；肾阳虚弱，温煦气化不足，故发为五迟等。运用扶阳之温阳、固阳等治疗大法，能促进物质与能量的相互转化，促进机体内的生生化化，能达到提高免疫力，增强正气的功效。笔者借本文浅述扶阳理论在儿童肥胖症的应用，希冀为临床儿科慢性病提供新的思路，提高临床疗效。