先天性巨结肠是一种先天性肠道疾病，主要临床表现为胎便排出延迟、便秘、腹胀等^[1]。目前，先天性巨结肠主要通过外科手术进行治疗，但术后并发症在先天性巨结肠术后患儿中普遍存在^[2]，便秘是先天性巨结肠术后面临的难题之一^[3]。西医通过缓泻药、生物反馈治疗和生活行为改变等方法进行干预，效果尚不理想。部分患儿便秘会持续到成年，其中约三分之一的患儿需要再次手术治疗^[4]。先天性巨结肠术后便秘属中医“便秘”“腹痛”范畴，其病位主要在大肠，与脾胃密切相关。

张伯礼教授临证五十余载，在治疗疑难杂症方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随张教授临证学习，现将门诊治疗先天性巨结肠术后便秘验案1则整理如下，希冀能于点滴间领悟张教授临床辨证思维及遣方用药经验。

1 典型病案

患儿女性，4岁3个月。初诊日期：2021年8月10日。主诉：先天性巨结肠根治术后便秘3年余，加重3个月。

现病史：患儿出生后出现胎便排出延迟、腹胀、呕吐等症状并进行性加重。2017年5月12日（出生后2日）转入天津市儿童医院。入院后完善辅助检查，明确诊断为“先天性巨结肠（长段型）”。于5月22日行肠造瘘术，10月16日行腹腔镜巨结肠根治术，2018年3月16日行肠切除、肠吻合术。术后病理回报：切除肠壁组织未见神经节细胞，保留肠壁组织可见肌间神经丛及神经节细胞，但节细胞数量较少且发育稍差。病理结果与临床诊断一致。出院后患儿出现严重便秘，自主排便差，需每日扩肛后开塞露辅助通便，同时每周灌肠2次，且保守治疗效果欠佳。患儿分别于2018年10月、2021年5月因不全性肠梗阻住院保守治疗。为求进一步诊治，就诊于张教授门诊。

现症：患儿近3个月便秘加重，不能自主排便，每日扩肛后需使用开塞露辅助排便，每周辅助灌肠2次，大便不成形，伴有少许腥臭味。患儿面黄，神疲，体瘦，纳呆，寐差，卧不安，小便正常。舌红，苔略剥脱，脉滑数。

既往史：过敏性鼻炎病史及幼儿湿疹病史，未查到明确过敏原。无其他药物服用史。

处方：紫苏10 g，香附15 g，砂仁12 g，清半夏12 g，黄连12 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g，焦神曲10 g，薏苡仁15 g，大黄6 g，甘草6 g。10剂，每剂3煎，分2日4次温服。

2诊（2021年8月31日）。现症：患儿服药后大便每日1行，大部分为自主排便，偶需开塞露辅助通便，大便不成形，无腥臭味，肠鸣音活跃。纳寐均较前好转。小便正常。舌尖红，苔略剥脱，脉滑数。

处方：北沙参15 g，麦冬15 g，紫苏10 g，香附15 g，砂仁12 g，清半夏12 g，黄连12 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g，焦神曲10 g，薏苡仁15 g，大黄6 g，甘草6 g。10剂，煎服法同前。

3诊（2021年10月23日）。现症：服药后患儿自主排便良好，每日1行，服药期间无需辅助排便。天气降温出现咳嗽等感冒症状，肠鸣音活跃。面色渐转红润，精神转佳，纳可，寐安。小便调，大便溏。舌红苔白，有点刺，略有剥脱，脉滑数。

处方：北沙参15 g，麦冬15 g，紫苏10 g，茯苓10 g，桑白皮12 g，砂仁12 g，清半夏12 g，黄连12 g，焦山楂10 g，焦麦芽10 g，焦神曲10 g，薏苡仁20 g，干姜6 g，大黄4 g，甘草6 g。10剂，煎服法同前。

其后患儿再未来诊，半年后随访得知，患儿自3诊服药后每日均可自行排成形大便。现患儿面色红润，精神佳，形体渐丰，纳可，寐安，无明显不适。

2 按语

本案患儿以便秘为主症，曾有多次腹腔手术病史，术中剥离、牵拉等操作伤及肠络，且患儿先天性结肠神经节发育较差，内外合因致本病迁延不愈。依赖开塞露通便和灌肠，治标却未治本，且不利于患儿身心发育。大肠为传导之官，脾胃为仓廪之官，手术伤及脏腑，脾胃失运、大肠失司则浊阴不降、腑气不通，加之小儿先天禀赋不足，故出现顽固性便秘，全身气机升降相因，浊阴不降则清阳不升，进而影响全身气机，心神失养，神不安舍，表现为夜寐不安。因此治疗当急治其标，调理脾胃、行气通腑。用药首选紫苏、香附，以紫苏行脾胃之气，理气宽中；以“气中血药”之香附，活血调气，同时搭配辛、温之砂仁，辛散温通，芳香化浊，更助行脾胃之气，三药共用，气血同调。半夏、黄连取法于半夏泻心汤，以辛温之半夏与苦寒之黄连相配，辛开苦降，调畅中焦气机，使脾升胃降，肠道传导得复^[5]。用焦山楂、焦麦芽、焦神曲，与薏苡仁相配，消食导滞，健脾化积，可谓消补兼施。用少量苦寒之大黄配以甘缓之甘草，通腑泄浊，峻药缓图，使腑气得通，大便得下，祛邪而不伤正。

2诊得知患儿服药后便秘症状明显改善，食欲和睡眠亦较前好转，可知药证相对，效不更方。然诊时望见患儿舌质红，苔剥脱，属胃阴不足之象；又因方中含有辛温药物，久服易耗气伤阴，加之正值秋燥当令，故在方中加用北沙参、麦冬以益气养阴、扶助正气，兼制诸药之燥，“缓则治其本”。

3诊时患儿已经能够自主排便，但降温后患儿外感寒邪，肺失宣降而咳嗽，脾胃受寒而便溏。小儿为纯阳之体，外邪袭表易于入里化热。故前方去香附，加用桑白皮，肃肺止咳兼清肺热，并稍减大黄用量，增加薏苡仁用量，配合干姜、茯苓温中散寒，健脾渗湿止泻。脾胃虚寒者本不宜用大黄，此处未去大黄而是稍减其用量且煎时未后下，取其调气而非攻下之意。正如《医学衷中参西录》所云：“大黄，为其气香故兼入气分，少用之亦能调气，治气郁作疼。”其后患儿每日均可自行排便，大便已由溏便转为成形大便，精神转佳，体质量渐增，取得显著疗效。

3 临证思维 3.1 病证结合，明确病位，注重斡旋中焦升降

张教授在临证中提倡中西互参，多采用病证结合的诊治思路，一方面讲究明确的西医诊断，另一方面力求精准的中医辨证。明确的西医诊断是对中医疾病病因病机、转归预后等认识上的重要补充，有利于中医辨证论治^[6]。此案患儿西医临床诊断为先天性巨结肠，通过外科手术切除无神经节的病变肠管是首选的治疗方案。然而，患儿在术后出现了严重的便秘症状，术后病理提示患儿保留肠管仍存在神经节轻度发育不良的情况，这可能是患儿术后便秘的主要原因；肛门内括约肌反射的缺失、肛门外括约肌的反常收缩、协同排便失调等也是导致患儿便秘的可能原因^[7]。面对这一类临床难题，西医采取通便药物和灌肠等手段，无法从根本上解决问题，而中医则在治疗中可以发挥改善患儿肠道神经节发育，协调肛周肌群的舒缩功能等关键作用。中医学认为该病病位在肠，与脾胃关系密切。脾主升清，以升为健；胃主降浊，以降为顺，脾胃为全身气机升降之枢纽。如《素问·玉机真脏论》云：“脾不足，令人九窍不通。”故临证重在调养中焦，将半夏、黄连等量相配以升清降浊，通过恢复脾胃开阖如枢、纳运相济的状态，调畅中焦气机升降，进而恢复大肠传导功能。

3.2 调气为先，通腑为要，兼以消导利湿之法

张教授指出，大肠者，传道之官，变化出焉，宜动不宜静，实而不能满。故对于大肠疾病，关键在于“以通为用”，“通”是手段，“用”是目的，攻下是“通”，条畅气机亦是“通”。明代儿科名医万全有言：“小儿心肝常有余，脾肺肾常不足。”小儿脏腑娇嫩、形气未充，故临证时应以调气为先，以通腑为要，把握好“通”的程度，谨防“为通而通”，避免使用峻下之药伤及正气，也要谨慎使用滋补之剂以防壅阻气机。可选用和缓之药以调气，如苏叶、苏梗、香附、砂仁之类，且将大黄与甘草相配以通腑，取峻药缓图之义，求以通为用之效。气机不畅、腑气不通，湿邪、食积阻滞肠道，故兼用焦三仙、茯苓、薏苡仁等味，治以消食导滞、利水渗湿之法。现代科学研究已证实，中药可以通过多靶点、多途径的方式来调节胃肠道功能：通过对胃肠道神经递质、脑-肠肽、Cajal间质细胞和胃肠电活动的调节促进胃肠动力；维持胃肠道微生态的平衡；有效保护胃肠道黏膜屏障防止菌群异位；促进和增强肠道内免疫功能，促进肠道上皮细胞发育、防止细胞凋亡，抑制肠道病原菌定植等^[8]。一个通法，作用重大，甚至可以改善全身状态，成为致胜之举。

3.3 阴平阳秘，动态求衡，调护顾其先天不足

“阴平阳秘，精神乃治”。张教授在疾病治疗中，特别是在康复阶段坚持中医“动态求衡”的调养理念，体现在治疗策略上就是初期急则治标，谨守病机随证而治；当患儿肠道功能逐步恢复、病势趋缓后，由于其“本虚”病机尚存，加之先天禀赋不足，机体阴阳尚未恢复动态平衡，故加用沙参、麦冬以养胃阴，干姜以温脾阳，诸药合用，共奏启枢调气之效，守方继服以扶正，渐次增加服药间隔，根据患儿生长情况逐步停药。同时叮嘱家长培养患儿良好的饮食习惯和定时排便习惯，促进患儿的身体发育，维护患儿心理健康，使其一生受益。