脑性瘫痪是出生前到出生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常，常伴有智力低下、惊厥发作、行为异常、听力、视力障碍等。据统计，脑瘫的发病率在世界范围内约为1.5‰~4‰，平均约为2‰。中国脑瘫发病率约为1.8‰~4‰。目前，国内外尚无特异性治疗方法治愈该病，大多数脑瘫患儿需要进行长期甚至终生康复治疗^[1]。

中医治疗小儿脑瘫尽管早有记载，但缺少规范化研究，尤其中医推拿技法很少有人去探究，以至于有些康复医师认为中医推拿仅仅是肌肉的推、揉、点、按、拿，对经络循行、辨证取穴及因证施治比较模糊，甚至有的医疗机构把推拿和运动疗法混为一体，这也制约了中医推拿的系统科学发展，故研究从脑性瘫痪辨证的肝肾亏虚证、心脾两虚证、痰瘀阻滞证3个主要证型进行临床试验，确定相应中医推拿治疗原则，以津沽小儿推拿为指导建立相应的推拿手法，与现行常见推拿方法进行疗效对比研究，应用现代手段建立科学疗效评估体系，制定脑性瘫痪中医推拿规范化治疗方案。

1 资料与方法 1.1 总体设计

方案设计在整个试验研究过程中，为了避免和控制可能出现的偏倚和误差，采取了以下质量控制措施：本次试验分为实施团队和评价团队，其中实施团队包括5年以上康复技师和10年以上的中医推拿师，均来自本院康复中心的医务人员；评价团队来自各大医院10年以上资质的康复医师，均为天津市康复医学会成员，具备较为丰富的临床经验，使得临床试验结果具有严谨性、客观性及可控性。3组患儿家属均签署治疗知情同意书，并报送天津市儿童医院伦理委员会批准同意（伦理号：201804）。

1.1.1 样本量的估算

试验以探索性研究为目的，采用平行设计，综合考虑研究者所在医院的就诊患者数量，总共招募60例患儿。分别将津沽小儿推拿治疗组设为试验组（A组），将常规推拿设为对照组（B组），单纯运动疗法设为对照组（C组），将3组患儿按1∶1∶1比例分配。分别由试验实施团队予相应的方法进行干预，再由试验评价团队进行现代医学评估，最终制定脑性瘫痪中医康复治疗规范。

1.1.2 随机化和分配隐藏

按照1∶1∶1的比例将患者随机分配到津沽小儿推拿治疗组、常规推拿对照组及单纯运动治疗组。随机序列号由与试验无关的统计人员采用SAS9.1统计分析软件产生，并将患者随机分组信息放入不透明的、密封的信封中。当患者符合纳入标准并且签订知情同意书之后，统计人员按照患者的入组顺序，将盲底信封转交给研究者，从而保证了分配隐藏。

1.2 受试者选择与退出 1.2.1 研究对象

研究对象来源于2019年6月10日—2020年6月10日天津市儿童医院康复科收治的脑性瘫痪患儿。对纳入研究患儿严格按照纳入标准及排除标准进行筛选，将符合纳入标准的60例患儿按随机数字表法分为A组、B组及C组，每组20例，无脱落、剔除病例。

1.2.2 诊断标准 1.2.2.1 西医诊断标准^[2]

1）中枢性运动障碍持续存在：婴幼儿脑发育早期（不成熟期）发生：抬头、翻身、坐、爬、站和走等大运动功能和精细运动功能障碍，或显著发育落后。功能障碍是持久性、非进行性，但并非一成不变，轻症可逐渐缓解，重症可逐渐加重，最后可致肌肉、关节的继发性损伤。2）运动和姿势发育异常：包括动态和静态，以及俯卧位、仰卧位、坐位和立位时的姿势异常，应根据不同年龄段的姿势发育而判断。运动时出现运动模式的异常。3）反射发育异常：主要表现有原始反射延缓消失和立直反射（如保护性伸展反射）及平衡反应的延迟出现或不出现，可有病理反射阳性。4）肌张力及肌力异常：大多数脑瘫患儿的肌力是降低的；痉挛型脑瘫肌张力增高、不随意运动型脑瘫肌张力变化（在兴奋或运动时增高，安静时减低）。可通过检查腱反射、静止性肌张力、姿势性肌张力和运动性肌张力来判断。主要通过检查肌肉硬度、手掌屈角、双下肢股角、腘窝角、肢体运动幅度、关节伸展度、足背屈角、围巾征和跟耳试验等确定。5）有引起脑瘫的病因学依据。6）可有头颅影像学佐证。

1.2.2.2 中医诊断标准^[3]

参照《中华人民共和国中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001-94）与中华中医药学会儿科分会2012年编写《中医儿科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T247~286-2012）拟定小儿脑性瘫痪辨证分型标准：1）肝肾亏虚证：运动发育落后，语迟，关节活动不利，伴智力落后，肢体瘫痪，瘦弱不用，筋脉拘急，目无神采，反应迟钝，或伴有盗汗，易惊，夜卧不安，舌淡红，苔白，脉微细，指纹淡。2）心脾两虚证：语言发育迟缓，智力低下，运动发育落后，伴发迟或发稀萎黄，四肢萎软，肌肉松弛，咀嚼无力，口角流涎，面色苍白无华，唇甲色淡，神疲体乏，大便偏干，舌淡胖，苔少，脉细弱，指纹淡。3）痰瘀阻滞证：运动发育落后，失聪，语迟，智力低下，伴步态不稳，半身不遂，关节强硬，屈伸不利，喉间痰鸣，或伴癫痫抽搐时作，舌体胖有瘀斑、瘀点，苔腻，脉沉涩或滑，指纹暗滞。

1.2.3 纳入标准^[4]

1）符合2014年中国康复医学会儿童康复专业委员会制定的《中国脑性瘫痪康复指南（2015）》中脑性瘫痪的定义和诊断标准。2）粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级为（Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ等级）。3）肌张力的评级标准：即改良Ashworth量表（MAS），挛缩（4级除外）。4）能执行研究者的指令。5）家属知情同意并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准

1）合并婴儿痉挛症等严重的癫痫，以及癫痫控制不稳定。2）婴儿一过性运动发育迟缓。3）先天性遗传性、代谢性疾病等进展性神经系统疾病。4）正在口服巴氯芬、乙哌立松及苯二氮类肌松药物。5）心肺功能异常，或合并其他系统严重疾病。6）肉毒素注射6个月内。7）选择性背神经根切断术后。8）中度至重度智力残疾。9）因恐惧针灸、按摩、服药等，不能完成治疗，依从性差者。

1.2.5 剔除病例标准

已入组病例但符合以下之一者，应予以剔除：1）患儿出现其他系统严重疾病。2）难以控制的癫痫发作。3）外伤。4）因家庭、社会原因被动终止治疗。5）其他不可抗因素。

1.3 干预方案

将入组后的60例脑性瘫痪患儿随机分为A组、B组及C组，每组20例，分别予以相应的方法进行干预。

1.3.1 A组

总纲手法：推攒竹与坎宫各10~20次，穴位点按或按揉：额中线、顶颞前斜线、顶颞后斜、颞前线、枕上旁线。均点按3~5 s，随后放松，重复上述步骤8~10次^[5]。

1.3.1.1 肝肾亏虚

治则：滋补肝肾、填精补髓。1）津沽小儿推拿：“调脏”“补法”及“和法”的核心用穴为主并配以相应手法，其基础术式：补肾水200次、补脾土200次、揉二人上马200次、推按肝经皮部10次、捏脊5遍、揉肾俞200次。手足震颤者，加泻肝木200次、清心火150次、掐揉五指节20次。智力障碍者，加按揉百会200次、按揉肾俞100次。2）辨证取穴：点按或按揉百会、四神聪、风池、哑门，华佗夹脊穴（着重点按肾俞、脾俞），长强、大椎、承扶、血海、梁丘、足三里、三阴交、解溪、丘墟等穴。每穴约点揉15~20 s。3）因证施治：腰肌无力者，加腰阳关；斜视着加睛明、四白、鱼腰。以上穴位均采用点按或按揉法，每穴约15~20 s。

1.3.1.2 心脾两虚

治则：健脾养心，补益气血。1）津沽小儿推拿“调脏”“和法”的核心用穴为主并配以相应手法，其基础术式：补肾水200次、补脾土200次、揉足三里200次、层按（补法）中脘穴、捏脊5遍。头发稀疏萎黄者，加揉手背200次、揉肾俞150次。食欲不振者，加揉板门200次、推四横纹200次、摇月斗肘30次。2）辨证取穴：穴位点按取穴：足三里、阴陵泉、丰隆、血海、膈俞、肺俞。每穴约点揉15~20 s。3）因证施治：下肢运动障碍者，加环跳、委中、承山；上肢运动障碍者，加曲池、手三里、外关、合谷、后溪；足内翻者，加昆仑、丘墟；足外翻者，加三阴交、商丘；尖足者，加足三里、解溪；言语障碍者，加廉泉；口角流涎者，加地仓、颊车；关节僵硬者，加委中、尺泽；以上穴位均采用点按或按揉法，每穴约15~20 s。

1.3.1.3 痰瘀阻滞证

治则：涤痰开窍，活血通络。1）津沽小儿推拿“调脏”“消法”“和法”的核心用穴为主并配以相应手法，其基础术式：补脾土100次、顺运内八卦100次、揉掌小横纹200次、掐后推四横纹300次、推按膀胱经皮部（后背部段）10次、捏脊5遍。惊叫、抽搐者，加掐揉五指节50次。大便干燥者，加泻大肠200次、揉膊阳池150次。2）辨证取穴：穴位点按取穴：着重点按脾俞、肾俞、肝俞、然谷、涌泉太冲。每穴约点揉15~20 s。3）因证施治：颈软者，加大椎、风池；腰软者，推按华佗夹脊穴；膝关节伸展无力者，加内外膝眼、血海、梁丘。以上穴位均采用点按或按揉法，每穴约15~20 s。

根据部位不同可选指推法、掌推法，同时用手指指腹点揉，对患儿异常部位肌肉采用揉、按、滚、拍等手法。对于痉挛较高的关节采用扳法、摇法、拔伸法等手法，以促进脑瘫患儿肢体、关节活动，矫正异常的姿势。手法治疗每日1次，每次30 min。时间长短根据年龄、体质情况而定。每周治疗6次，连续治疗3个月。

1.3.2 B组

常规推拿一般遵循经络循行部位（肌群），首先运用掌根按揉、捏拿等复合手法，然后穿插拇指点按、按揉等复合手法循经点穴^[6]。根据患儿的不同病情、体质、年龄、运动障碍情况等选择不同的按摩手法，放松性手法和刺激性手法配合应用，对于肌张力高时宜用放松性手法，对于肌力低时宜用刺激性手法，每日1次，每次30 min，每周治疗6 d，连续3个月。

1.3.3 C组

运动疗法主要采用促进脑瘫运动功能的运动疗法，其中包括：促进头控能力运动疗法；促进躯干控制能力的运动疗法；促进坐位控制能力的运动疗法；促进翻身运动能力的运动疗法；促进四点支持体位及四爬移动能力的运动疗法；促进膝立位、立位控制能力的运动疗法；促进步行控制能力的运动疗法。同时，针对每个证型的特征进行相应的手法。每日1次，每次45 min，每周治疗6 d，连续3个月。

1.4 评价指标 1.4.1 主要结局指标

在干预开始前及干预后，分别采集受试者相关指标，具体如下：1）粗大运动功能评估：粗大运动功能测试（GMFM）-88^[7-10]。2）痉挛的评估：改良Ashworth评估^[11]。

1.4.2 疗效评定标准

参照《脑瘫患儿康复疗效评定标准和康复结果的预测》^[12]制定。完全恢复：功能独立状态和日常生活活动能力完全独立；显著有效：功能独立状态和日常生活活动能力基本独立；有效：功能独立状态和日常生活活动能力有所进步；无效：功能独立状态和日常生活活动能力无变化；恶化：功能独立状态和日常生活活动能力更差。

1.5 统计学方法

采用SAS9.1统计分析软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用例数及构成比（%）表示。计量资料组间比较采用独立样本t检验，组内计数资料组间比较采用χ²检验。分类指标的描述用各类的例数及百分数（%）。所有的统计检验均采用双侧检验，当P < 0.05时，检验的差异有统计学意义。

2 结果 2.1 患者的一般特征

A组男13例，女7例；B组男13例，女7例；C组男8例，女12例，A组年龄为（2.37±2.25）岁；B组年龄为（2.03±2.00）岁；C组年龄为（2.43±2.00）岁，A组中肝肾亏虚证12例，心脾两虚证5例，痰瘀阻滞证3例；B组中肝肾亏虚证14例，心脾两虚证1例，痰瘀阻滞证5例；C组中肝肾亏虚证13例，心脾两虚证6例，痰瘀阻滞证6例。3组患儿在性别、年龄及中医证型方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表 1。

2.2 各组间GMFM得分的比较

A组及B组患儿治疗前后比较，两组患儿在爬、跪及站立位治疗后均有明显的进步，差异有统计学意义（P < 0.05）；经治疗后，A组患儿在卧位、翻身、坐、爬、跪及站立位大运动改善程度优于B、C组，差异有统计学意义（P < 0.05）；体现了津沽小儿推拿治疗组在针对粗在大运动改善上的有效性。见表 2。

2.3 各组间Ashworth得分的比较

A组及B组患儿治疗前后比较，两组患儿在治疗后双侧髋、膝、踝关节痉挛状况均有明显的改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；体现了津沽小儿推拿治疗组在针对粗在大运动改善上的有效性。见表 3。

2.4 各组患儿临床疗效比较

3组脑瘫患儿经治疗后临床疗效比较，A组患儿的功能独立状态和日常生活活动能力均比B、C两组有明显的改善，差异有统计学意义（P < 0.05）；体现了津沽小儿推拿治疗组在针对脑瘫患儿整体功能改善上的有效性。见表 4。

3 讨论

在研究中发现，应用中医辨证理论为指导的津沽推拿治疗脑性瘫痪明显优于单纯现代康复的运动疗法，且较常规推拿治疗更加有效，无论在粗大运动上还是关节痉挛改善上都有明显的改进。因此，在运用中医辨证理论为指导，使得临床医师更加有的放矢治疗该病，同时运用津沽小儿推拿治疗更能体现“医源同道，调气通脉”的精华，真正体现“读经典，做临床”的实践特点。

儿童脑性瘫痪一般归属于中医的“五迟”“五软”。《万氏秘传片玉心书》曰：“行迟者，何也？……此由肾与肝俱虚得之。盖肝主筋，筋弱而不能早行；肾主骨，骨弱而不坚。”因而肝肾亏虚型治疗时，多以调脏术式配合“补法”“和法”，治以滋补肝肾。其中补肾水、揉肾俞，可培肾固本，同时又可滋水涵木，滋养肝木，再施以补脾土以后天补先天。揉二人上马为补法代表，填精益髓，与调脏式共奏滋补肝肾之效；同时在补益基础上，津沽小儿推拿施手法于足厥阴肝经皮部，使肝气疏通畅达，行气和血，具有滋水涵木、养肝柔筋的功效；捏脊则为和法代表，可疏通经脉、调理气血、培补元气^[13]。《婴童百问》言：“治小儿心气不足，五六岁不能言，心之声为言，儿稍长合语而迟。”心脾两虚小儿易发为语迟、肌肉软，津沽小儿推拿多以“调脏”“和法”为主要操作术式，在治疗上健脾养心，补益气血。其中，选择补脾土、揉足三里合用，以健脾益气，助气血化生，补血养心；补肾水以固本培元，温五脏；津沽脏腑推拿的“三脘定三焦”理论，五脏分属三焦，而对应任脉上的上、中、下脘穴，层按（补法）中脘能够健运脾胃功能，促进水谷精微的消化吸收输布，又可调节十二经脉之海，畅达气血，使之运行于五脏六腑经脉骨骸之功；最后以捏脊调和气血^[14]。

研究结果显示，津沽推拿疗法治疗儿童脑性瘫痪可以改善患儿粗大运动功能，同时缓解患儿关节痉挛状况，有效提高患儿功能独立状态和日常生活活动能力，总体提高GMFM-88、Ashworth评分，且津沽推拿治疗组优于传统推拿组，提示津沽推拿能有效调节脑瘫患儿脏腑功能，以及改善循环代谢，减少肌纤维相关结缔组织增生，促进骨骼肌蛋白的合成，使肌肉组织结构恢复正常，同时由于辨证推拿是因证施治，循经推按，故作用在不同部位，促使周围血管扩张，以致血流量增加，进一步增大肌肉组织氧气的供给量；促进粗大运动功能发育，降低肌张力，改善日常生活活动能力，使患儿运动功能恢复^[15-17]。

辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病的基本原则，是中医学对疾病的一种特殊的研究和处理方法，也是中医学的基本特点之一。辨证是决定中医治疗原则、方法的前提和依据，治疗则是根据辨证的结果，确定相应的治疗原则和方法。辨证康复观认为：中医辨证观是中医学辨证论治特点在中医康复学中的具体体现，在康复过程中，既要辨证，又要辨病，主张辨病与辨证相结合，而辨证更为重要。辨证施治是中医理论的精髓，它也同样贯穿于脑性瘫痪康复治疗的始终，指导中医推拿技法在不同证型患儿身上运用，使得临床中医推拿师有的放矢的开展治疗^[18-21]。

综上所述，基于中医辨证的津沽小儿推拿治疗脑性瘫痪具有较好的疗效。但是，由于样本量较小，组间基线存在一定程度的差异。今后将开展更大样本量的高质量临床试验进一步验证本研究的结论。