心力衰竭指由心肌损伤引起心脏结构和功能变化，导致心室收缩和舒张功能障碍，引起的一系列复杂的临床综合征，已逐渐成为21世纪最重要的心血管疾病，是大多数心血管疾病的终末阶段，也是最主要的死亡原因^[1]。临床表现主要为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血及外周水肿）等，根据发病的时间和速度可分为急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

中医没有关于慢性心力衰竭的明确病名，根据其症状可归属于“心水”“喘证”“心痹”“心悸”等范畴。心力衰竭的发生多因久患心脏疾病，迁延不愈，导致心气内虚，运血无力，造成瘀血阻滞，迫津外泄，从而出现喘息不能平卧、咳吐痰涎、乏力、水肿等临床症状。张伯礼教授认为慢性心力衰竭病机可宗张仲景胸痹之“阳微阴弦”。“阳微”为本虚，主要是心气不足，心肾阳虚；“阴弦”为标实，主要是瘀血、痰浊、水饮等病理产物积聚^[2]。故治疗上当以气血并治，调血利水；痰瘀双调，活血祛痰为主，同时要脾肾同补，温化水饮，先天后天同时施治，以达补虚泻实之效。

张伯礼教授临证数十载，在治疗心脑血管疾病方面积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟随学习，现将张伯礼教授治疗慢性心力衰竭经验初步进行梳理并附验案报告。

1 气血并治，调血利水

心主血脉，人体心气充足时可推动血液在脉道中顺畅通行，输布全身，并且调控心脏正常舒缩。而慢性心力衰竭的患者大多心气不足，气为血之帅，心气虚则运血无力，血行迟缓，出现面色晦暗、唇甲青紫等症状。“血不利则为水”，血液停滞于脉中又可迫使津液外泄，抑制水津回流从而导致水湿泛溢，使水饮停于心下，出现心悸、气喘、咳吐痰涎、水肿等症状，从而发为心力衰竭。

因此在治疗时应以补气为先，并着重补养心气，可使用人参以大补元气，益气行血，气虚较重者可酌情增加人参的用量，通过大补元气使气机充足进而推动血液循环，促进血行通畅；也可以使用党参、茯苓、白术、黄芪等中药以健脾益气养心。在治疗心力衰竭时，除了益气养心也要注重调血利水，这里的调血是指调全身之血，改善体内血行迟缓的状态，促使血液流动；利水则可减轻全身水肿，改善外周负荷，外周的循环阻力减小则心脏便可得到舒缓，射血分数也会相应升高，可以缓解患者水肿、喘息不可平卧等症状。在活血利水方面张教授临床常用水红花子、益母草、香加皮、大腹皮、葶苈子等药。其中水红花子性味咸寒，有利水散结之效，可调全身之血，主要以调肝血为主；益母草苦、辛，微寒，有活血调经、利尿消肿之效，两药既可活血化瘀又能利水消肿，是活血利水之良药。香加皮可强心、利尿、消肿，对于治疗心力衰竭有独特的优势^[3]，因其有小毒，故张教授临床常以小剂量（4~6 g）单包开方，并嘱患者若出现呕恶、腹泻等不适症状，立刻停止服用；葶苈子有泻肺平喘、利水消肿的功效，有研究表明葶苈子具有洋地黄样强心、利尿的作用，可增加心脏输出量、减轻心脏负荷，是治疗心力衰竭的有效药物^[4]；大腹皮可下气宽中，行水消肿。这3味药物能够明显改善心力衰竭患者水肿状况并提高心功能，是利尿强心的常用药物。

2 痰瘀双调，活血祛痰

心力衰竭的病机为本虚标实，其中气虚、阳虚为本，瘀血和痰浊、水饮为标。痰源于津，瘀本于血，生理上属“津血同源”，病理上为“痰瘀同病”，常相因为病^[5]。临床上该病常见咳喘痰涎，双下肢水肿，面色晦暗，唇甲青紫等痰瘀互结表现，因此对于心力衰竭患者的治疗也要注重活血与祛痰共同施治。

心肺一体，同居上焦，心主血脉，肺主气，气血相贯，因此心力衰竭常可连及肺脏。心力衰竭患者常伴咳喘痰涎，但若痰质较黏则难以咳出，长期附着于肺部及气道中易造肺部炎症，加重病情。因此即使患者在就诊时并未述咳痰情况，但声音重着或喉间有痰鸣，也要重视，并给予化痰类药物。临床上张教授常用金荞麦、鱼腥草、浙贝母、橘红、马鞭草、皂刺等药物清肺化痰，祛瘀散结。其中马鞭草、金荞麦、鱼腥草尤善治疗气道炎症，兼具化痰、散瘀之效，为痰瘀双调之常用药物。痰黏难咳者，常使用皂刺，其药性辛散，走窜之力较强，可通利气道、涤痰透窍，是治疗顽痰的常用药物。

活血祛瘀与上文所述的调血不同，调血为生理上的调理，主要是调节全身的血流状态，使血行通畅，而活血祛瘀主要指病理上的瘀血，将停聚于脉道里的瘀血消散，使脉道通利。因活血化瘀类药物易耗伤气血，故张教授提出在治疗心力衰竭时宜养血和血、行气活血，临床上常使用当归、鸡血藤、白芍等药物以养血活血；丹参、郁金、延胡索、降香、五灵脂等药物以行气止痛、活血化瘀；瘀痛较重者，则加三七粉（3~6 g，单包，冲服），甚者加少量乳香、没药等活血止痛^[2]。视患者病情也可适量使用破血逐瘀类药物，如三棱、莪术等以增加活血化瘀之效。但需要注意的是，心力衰竭后会造成门静脉高压，下肢静脉、胃底静脉曲张，因此有出血倾向或有呕血历史者慎用此类药物，尤其是破血类药物。

3 脾肾同补，温化水饮

心力衰竭始于心肺，日久可累及脾肾，以脾肾阳虚为根本。肾为先天之本，肾阳虚则温煦、气化功能减退，无力温养心阳及脾阳，导致水湿内停，凌心射肺；脾为后天之本，脾阳虚则上不能输布水谷精微以养心肺，下不能温肾助阳以制水^[6]。心、脾、肾三脏阳虚，脏腑失于温煦，阳不化阴则成水饮，泛溢全身，出现喘促不能平卧，四肢欠温，颜面、肢体浮肿等阳虚水泛的症状。因此在治疗上张教授强调脾肾同补，温化水饮之法。

脾胃是气机升降之枢纽，健运脾脏可调节气机，恢复其升清、输布之功能，也可促进肾脏调节水液代谢，四君子汤是益气健脾的基础方剂，脾虚失运者临床上张教授常以四君子汤为基础，使气血生化有源，滋养心脉，因方中的人参性味温燥，恐其伤阴，若患者脾虚不甚，常以党参代替，益气而不伤阴^[7]。对于阳虚水泛的患者常使用淫羊藿、杜仲、桑寄生、干姜、益智仁等温补脾肾类的药物以温阳化饮；阳虚甚者，重用炙附片、肉桂之品温阳利水，通过温脾肾之阳，以济心阳，使停于心下之水饮消散，则阳虚水泛得解。

4 典型病案

患者女性，42岁，2022年8月25日初诊。主诉：间断胸闷憋气伴水肿7年，加重3个月。现病史：患者于7年前因胸闷憋气伴水肿，就诊于天津市胸科医院，诊断为“扩张性心肌病，心包积液，胸腔、腹腔积液，肺动脉高压”，住院治疗好转后出院。后长期中医推拿治疗，间断服用利尿药物，无明显不适，偶感腹胀，服药后缓解。近3个月再次出现胸闷憋气，活动后喘憋甚，自汗，腹胀，咳嗽，吐白黏痰，双下肢及下腹部水肿，服用托拉塞米片（每次2片，每日1次）后效果不佳，症状无明显缓解，为求进一步治疗，前来张伯礼教授门诊就诊。

现症：胸闷憋气，活动后喘憋甚，夜间时有喘憋，伴大汗出，需人为引吐，吐后则舒；双下肢及下腹部水肿，腹胀，下腹部压痛；咳嗽，咳吐白黏痰；面色晦暗，四肢末端冰冷，知觉减退；多汗，口苦、口干，右足跟腱疼痛。纳尚可，寐差，小便每日10~30次不等，大便时不成形每日1~2次，前日黑水样便。舌淡暗，苔白夹黄滑腻，脉沉弱。

既往史：否认高血压、糖尿病等慢性疾病。个人史：否认吸烟史，少量饮酒。月经史：已婚已育，37岁停经，未规律诊疗。家族史：父、母均患糖尿病。过敏史：否认食物、药物过敏史。

辅助检查：心脏彩超：LVEF为26%；肺动脉收缩压58 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；全心增大，右心明显；左室壁运动不协调；弥漫性运动幅度减低；三尖瓣中度返流；二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流；左室收缩功能减低。肝胆胰脾彩超：肝大、肝淤血；脾未见异常；腹腔积液（肝周、脾周、肠间、盆腔见液性暗区，最深处位于髂窝，深5.5 cm）。

中医诊断：心力衰竭，气虚血瘀证。西医诊断：慢性心力衰竭。

处方：人参10 g，茯苓20 g，白术15 g，香加皮5 g，大腹皮15 g，山药20 g，葶苈子（包煎）15 g，车前草15 g，益母草15 g，仙鹤草20 g，泽泻20 g，干姜15 g，玉竹20 g，丹参30 g，郁金20 g，水红花子20 g，生牡蛎20 g。10剂，水三煎温服，两日1剂。

2诊：患者服前方后腹水基本消退，面色转淡，四肢末温，痛觉增加，诸症减轻。现活动后稍有喘憋，活动量可上至2~3楼，夜间偶有咳嗽、憋气症状；仍稍有水肿，膝下甚，燥热，头面部及胸部多汗，夜间盗汗；咳吐黄绿色黏痰。纳呆，偶感胃痛；寐尚安；大便偶不成形，每日1~2次，小便调。舌淡胖稍有红蕴，苔白滑，有剥苔，脉沉细。现已停服利尿剂及其他西药。上方易白术为苍术15 g，加黄芪30 g，浙贝母15 g，金荞麦30 g，沉香粬15 g，芡实15 g，益智仁20 g。10剂，水三煎温服，两日1剂。

按语：本病患者为中年女性，初诊时患者胸闷憋气，面色晦暗，四肢末端冰冷，下腹部及双下肢水肿甚，舌淡暗，苔白滑，脉沉弱。辨之为气虚血瘀之证，故治疗以补气化瘀为主，辅以利水消肿之药。方中人参、茯苓、白术取“四君子汤”之义，以补气健脾养心；香加皮、大腹皮、葶苈子、车前草、泽泻可强心、利水、消肿；丹参、郁金活血化瘀；益母草、水红花子调血利水，防“血不利而为水”；干姜回阳通脉，温肺化饮，可助活血调血，利水消肿之效；山药、玉竹健脾养阴益胃；仙鹤草收敛止血、涩肠止泻；生牡蛎潜镇以安心神。诸药合用，共奏补气强心，活血利水之效。

2诊时患者面色转淡，舌有红蕴，四肢末转温，且痛感增加，说明患者血液循环较前改善；腹水消退，喘憋症状改善，说明水湿泛溢，饮停心下症状缓解；患者停用利尿剂及其他西药，并见诸症减轻可见补气调血利水之效显著。故上方易白术为苍术，增加其燥湿之效，黄芪有补气敛汗、利尿消肿之功，两药合用可使体内水湿尽快消散。2诊症见咳吐黄绿色黏痰、燥热，夜间盗汗，可知患者稍有阴虚化热之象，加入浙贝母、金荞麦以清热燥湿、祛痰利咽；因患者有纳呆、胃痛的症状，加入沉香粬以舒肝和胃、理气化滞；芡实、益智仁可温肾补脾止泻。治疗上继续沿用前方补气强心，活血利水之法，并辅以清热祛痰、温补脾肾，使患者心气得复，湿祛瘀散，喘憋改善，从而达到诸症消退之效。