乳腺癌是发生在乳房的恶性肿瘤，其归属于中医学“乳岩”范畴，一般认为其病因为情志失调、饮食失节、冲任不调、禀赋不足，或久病体虚，或感受毒邪之气，日久气滞血瘀痰结等，与肝胃、冲任密切相关^[1]。其中，气滞血瘀型^[2]临床症见乳房包块，胸胁胀满，脘腹胀满，舌质紫黯，有瘀斑瘀点，苔薄白，脉弦或涩。临床常采用疏肝理气、化瘀散结、调摄冲任等方法治疗^[3-4]，但部分临床患者使用上述疗法其疗效不尽人意。在乳腺癌的临床诊治中发现，部分患者在乳房肿块出现前便长期存在胸闷胸痛、腹部隐痛、不欲饮水等表现；患者乳房肿块日久不增大也无甚疼痛，却在围绝经期迅速进展，乳腺癌术后表现出患侧上肢肿胀难消、术口渗血渗液难以愈合等症状。总结归纳此类患者的施治经验，发现其发病因素主要与任脉水液停滞水湿、湿阻脉道，冲任胞宫气血盈泄失司兼之宗气不降，产后乳络不通共致血瘀气滞，天癸将竭加剧任脉水湿停滞、血瘀胸乳等因素密切相关。

1 冲任与乳腺癌发病息息相关 1.1 冲任与乳房的生理联系

历代医家认为肝胃两经与乳房息息相关。《外科正宗·乳痈论》曰：“夫乳病者，乳房阳明经所司，乳头厥阴肝经所司。”故多以肝胃分经论治乳头、乳房之病^[5]。但除肝胃二经之外，冲任对乳房气血运行也起到非常重要的作用。

冲任两脉皆起自胞中，行腹中，过胸乳。冲任为经络与五脏六腑之海，脏腑气血尽归冲脉，冲任之气血上为乳，下为月水。《素问·上古天真论篇》提及：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”而乳房的生长发育周期也大致与此同步，7岁肾气始充，但以肾阳为主，助小儿纯阳之体迅速生长。此时乳房虽有发育但却比较缓慢。14岁，肾精充足，天癸充盈，经脉血气充盛，冲任畅行无阻，血液充盈于上，注于乳络，遂见乳房发育胀满。血气充盛，下输胞宫，胞宫满溢而血泻下，乳房气血亦随胞宫开阖泻下之势随冲任下至胞宫，最终尽化为经血，气血下输为经血后，乳房胀满解除。气血随月经周期周而复始、充盈泻下，此时才有受孕条件。若成功孕育胎儿，气血大盛，上至乳房助乳络乳管成熟通畅，生成乳汁，乳房快速发育，至产后哺乳最终发育完全；余气血尽注胞宫供养胎儿，胞宫不再定时泻下血液，留存胞宫内供养胎儿。七七天癸耗尽，肾精乏源，气血仅凭后天来源补充，不足扭转冲任衰颓之势，不能支撑脉道之形，经道塌陷，乳络失荣，乳房下垂萎缩^[6]。乳房的生理功能通过冲任维系，且乳房亦是肾-天癸-冲任-胞宫轴中重要环节^[7]，因此乳癌的发生及论治也可由此轴切入。

1.2 冲任脉道不通致乳房气滞血瘀

天癸将竭，冲任脉道不通，肾精不足，虚火上扰任脉，任脉水液停滞，湿滞气阻。太冲脉与任脉同源，总受全身气血，下行分支注入肾经，出于气街，与肾经并行，与胃经联系。由此冲任与肾、胃经联系起来。阴跷脉过胸腹部，与太冲脉相交；阴维脉过乳房，联络阴经以归于任脉。阴跷、阴维脉均与脾经重合，联络各经脉及经脉气血与冲任脉交通。足阳明胃经又通过气街与冲脉联系，足阳明胃经为多血多气之脉，气血经气街注于冲脉，成为冲脉重要气血来源，由此形成乳房气血经气循行网络。

女子肾气充足，任脉通畅并联络阴经使其经气流畅，气血经冲任上行资助乳房迅速发育，下运至胞宫则为月经来潮，乳房虽需气血资助，但在冲任能规律盈泻之前不耐多余气血停滞于此，因宗气聚于此，多余气血停滞恐阻宗气下行，故而乳房在冲任通畅、胞宫可泻后，血有去路方可较前多得气血充养，此时乳房气血足用，又不停滞留瘀，故而乳腺癌少见于未成年女性、月经如期的青年女性及妊娠妇人。若妇人年老，天癸将竭，冲任脉道不通，肾精不足，冲任之经气流转不通，若过乳房之气血不能以月为期通过冲任胞宫尽数疏泄，残余气血久留必变质，成为乳腺癌之伏邪。

1.3 任脉不通、天癸不足是乳腺癌发病基础

乳腺癌发生的总体病机为乳房相关经脉传导异常，经气不通。水液在任脉的正常代谢前提是肾无受扰于热邪，津液方能化精，输注于肾。若为热扰，则津液不能化精下行，而成湿痰盘踞任脉，故见白带量多；任脉行于腹中，湿滞于此，气阻生痛，故见腹部隐痛；水液停于任脉，湿阻气行，水津不能上布口唇，故见口干不欲饮。

任脉是水液代谢的通道，能纳水液运行，而病理状态的水液——湿属于不能容之水。《傅青主女科》曰：“任脉本不能容水，湿气安得而入……任脉直上走于唇齿。唇齿之间，原有不断之泉，下贯于任脉以化精，使任脉无热气之绕，则口中之精气尽化为精，以入于肾矣。惟有热邪存于下焦之间，则津液不能化精，而反化湿也。”饮食入口，经齿咀嚼切割后入胃，其中精华者在脾胃作用下转化为津液精气，下焦无热气，则脾气将津液精气上输肺，津液精气上聚于承浆，借肺气下降之势经任脉走形下送至肾，俱化为肾精方能入肾久居，以后天精气充养肾精，肾精封藏，肾精中之极优者化为天癸，天癸累至一定量方能布散全身，促进乳房发育。又肾调节水液代谢，肾火助水液蒸腾为气上升至口唇，口唇又可纳食为化为任脉水液之源，任脉水液下降至肾而化肾精，如此反复形成任脉、肾、天癸的水液代谢循环。

若肾阴阳失衡，肾火肾精因火扰动不安，则不能安然蛰守，任脉内下行津液不能停留肾内，天癸来源骤减，津液停聚任脉内，肾火仍温煦寒水气化，水液耗失蒸腾，精微变质，湿始现。湿盘踞任脉，湿重着，经气着湿，流行缓慢成滞。源源不断之津液冲注任脉，然湿已阻气，湿与气交结阻于任脉脉道内，致脉道狭窄，后来注入之津液，因脉道狭窄通行愈缓，不能尽入肾，停滞任脉内则成任脉湿滞之新来源。湿状大，气阻滞更甚，湿气进一步阻滞任脉脉道，天癸迟迟不得足够肾精补充。

任脉不通，天癸不足，任脉水停气阻状态可日久存在，成为乳腺癌病理基础，为乳腺癌埋下病根。水液代谢的异常致使任脉经气流行不畅，成为乳腺癌湿痰、气滞来源，湿痰气胶着长久可聚为实物肿块，此肿物通常不甚坚硬，亦不甚疼痛，有形之物阻滞则进一步阻碍任脉水液代谢。然由于与冲任直接间接联系经脉众多，可分流部分任脉水液经气，任脉虽长期因水湿气阻或结块存在而不全通畅，仍可大致司任脉之职，故乳腺癌肿块可存在日久，病者可除发现肿块，无他不适，遂不以为意，从而延误就诊。

2 气滞血瘀是乳腺癌的核心病机

冲脉至胸中而散，宗气聚于胸中，而乳房又位于胸处，故而宗气对乳房之影响不可小觑。宗气可经由气海穴下注气街，气街又将太冲、阳明胃经联络交通，故而宗气之后天来源者为胃经之水谷精微。宗气不下行，积于胸乳之处，血凝于此，故见胸闷胸痛，此乃乳腺癌发病的主要气滞瘀血来源^[8]。人吸入清气，合胃经之气，二气相合为宗气，宗气聚于膻中，膻中位于两乳之间，宗气下行至肾，入肾资先天之气及天癸，后肾中先天之气上行至胸中资助宗气，残余清气随肾气又上升至胸中呼出。胃经气血经气街注入并藏于冲脉，太冲之血盛满供给任脉，任脉气血当随宗气下输至肾。然任脉水停，生湿，阻气，任脉不畅，宗气又阻于乳房处成气滞血瘀之象。

宗气会聚膻中，膻中又为任脉之穴，任脉气血津液在宗气加持下方可下至肾，若任脉水液已为水液所困，湿阻脉道，脉道不利，宗气由膻中沿任脉下降受阻，难以降及肾，宗气不得下，人呼吸不停，则有不断清气入，胃气注入亦不断，宗气不断生成，无路可去，汇聚胸乳，任脉气血行走直接停滞，迅速成瘀。乳腺癌痛结常有定处，经久不散，定然有瘀。乳房之瘀，有来于任脉水停湿痰阻气而成，有来于乳汁乳络、胞宫气血停滞而成，即便瘀已成，过乳房经脉者众，水液气血可分走各经，全身各脏腑亦可受邪扰，却唯独病位于乳房？气机阻滞，郁结不畅导致本病，因此，气滞血瘀是乳腺癌的核心病机。

3 气滞血瘀与乳腺癌的转归 3.1 天癸将竭

乳房癌肿日久无增大，无甚疼痛，却在围绝经期迅速进展，又何解？盖因天癸将竭，肾精不足，冲脉血已不满，气血日衰，冲任脉形不充，肾阴阳失衡，肾阴不足，肾为热气所萦绕，水液不行，停于任脉化湿化痰，任脉本已长久为湿痰所阻，容过之处已然不多，加上此时气血不足维持脉形，脉道阻滞，愈发艰涩难行。肾元气衰，难以助宗气，宗气亦衰退，兼之任脉脉道受阻，宗气难下，血凝于乳房，胞宫开阖紊乱，乳房停滞气血失去胞宫定时泻下之道，水湿、宗气、血大肆淤积于乳房，迅速成气滞血瘀型乳岩之候。

然未生育女性乳腺癌亦时时可见，此为何？未育则经血月月来潮，兼之任脉水停，入肾化精者少，天癸乏源，提前耗竭天癸，提前停经则乳房气血少一重要去路。初始虽邪气居于乳房，冲任尚大通，亦有月经定时泻血，过乳房经脉繁多，部分邪气可经气街、阴维、阴跷等辗转分流于他脉，不致冲任全然不通，故部分女子虽已病乳岩，却迟迟无不适之候，然日久邪滞于乳，终成有形之物，更阻精气水液流通，岩阻于乳络，宗气下降更受阻，生疼痛，乳络失驰，不能维系乳房之形，则乳房塌陷。水湿浸润乳房，宗气结于胸乳，肺亦受阻，肺合皮肤毛孔，水停气结遂见乳房毛孔胀大如橘子状。血液、水液积于乳房，日久成湿，肾火上扰，任脉下路不可行，乳部仅有乳头为出口，遂水、血可由乳头而出，而见乳头溢液溢血。待至七七之时，冲任脉道衰竭，宗气不得下，湿、痰、血、气之势无可挡，遂乳房肿块迅速增大，症状方显^[9]。

3.2 产后乳络不通

《妇人规》提出：“妇人乳汁，乃冲任气血所化，故下则为经，上则为乳。”乳汁与血为一体，女子乳房之血直接来源于冲脉，年满十四又非孕产之时，任脉得通，若宗气得降，则血随任脉下引胞宫，而为月经。孕产则气血盈于乳络，化为乳汁以待哺乳之时，婴儿吮吸乳汁助乳络通畅，乳汁得畅，则无气血积聚乳络之虞。孕时气血资助胎儿，产后气血化为乳汁，气血皆有去路，故孕产哺乳之时少见乳腺癌。然有孕育哺乳之妇人经后年仍困于乳癌，为何？有产后乳汁不畅者，有先天乳络不通、乳头破碎者，婴儿吸吮后仍有乳汁残留乳络，乳汁既为血，日久不通，壅滞乳络，则日久化瘀，非时之气血积聚，结块于乳房，致过乳房经脉气血艰涩难行^[8]。若再合并任脉水湿气阻，水、湿、气、血胶着，成瘀成痰，终至成乳岩。任脉、太冲水血不断，水瘀无处可去，或随乳络乳管从乳头漏出，或从乳岩处溃破寻一出路，故见乳头溢血、乳癌破溃流血。

3.3 手术损伤

目前乳腺癌手术治疗是临床治疗首选方法，手术破坏局部经络肌肉，乳房局部出现血络损伤，经此行走之血液、水液流动受阻，形成局部水液瘀血积聚之貌，瘀水交结，而经络中断，不能下行，停居之瘀水只能从残余破损血络流出，故术口血水不止，有碍术口愈合。心、心包、肺三经皆起自乳房范围内，经气相通，平素过乳房之部分精气津血部分横行沿心、心包、肺经脉道行走，出腋下，至手指末端，后又从相交大肠、三焦、小肠经行走至缺盆处回乳房，行成乳房经气血液横向循环^[10]。术后过乳房下行经脉受损不通，改行临近乳房之心、心包、肺经脉道之精气津血增多，但停居乳房之水液部分亦从此走上肢，水液停滞，必将阻滞经道，致使部分津血停滞，停滞之津成水液，漫溢上肢肌肤，血留成瘀成痛，故乳腺癌术后易见患侧上肢水肿疼痛。

综上，女性乳岩发病，意味着肾精天癸的衰竭。唯有肾精天癸已然不足，肾之精化髓不足，加之化疗药攻伐，直接伤及胃，外来水谷化精入肾者锐减，无以填充肾精。又因产后乳络不通，非时之气血积聚，日久瘀阻乳络，结块于乳房。由于临床上对乳腺癌的广泛手术介入，造成了气滞血瘀的条件，手术后水、瘀成为常见病理产物。因此，乳腺癌从气滞血瘀的角度辨证用药对临床具有积极意义。

4 采用行气利水化瘀、调补冲任法治疗乳腺癌 4.1 改善气滞血瘀型乳腺癌患者临床症状

乳腺癌患者早于乳腺癌确诊前已长期有胸闷胸痛、腹部隐痛、不欲饮水、白带异常等症状，但由于患者常同时处于围绝经期，医者常将诸不适归为围绝经期诸症，从肾阴阳失衡、冲任不调、肝气郁滞论治，而忽略了还存在任脉水液失司、宗气异常，故而难以取效，症状反复。《傅青主女科》云：“肾与任脉相同以相济，解肾中之火，即解任脉之热矣。”故而治气滞血瘀型乳腺癌亦从肾论治，应当补脾肾、补冲任、行气、利水、化瘀贯穿全程。田立新教授在多年临床实践应用中，总结出“增骨益髓汤”治疗气滞血瘀型乳腺癌。此方由醋龟板、何首乌藤、骨碎补、黄芪、陈皮、白术、茯苓、黑老虎、稻芽、麦芽、鸡内金组成，以龟板血肉有形之品补冲任、填肾精，又潜肾火，肾精安守肾内，不扰动任脉，切断任脉湿邪来源；骨碎补补肾强骨、活血化瘀；黄芪入脾，配陈皮、白术、茯苓健脾益气、燥湿化痰、行气利水，助前药调宗气，解宗气停滞胸乳，亦利任脉水湿；黑老虎行气散瘀通络止痛，鸡血藤、何首乌藤活血补血、活络止痛，化乳络之瘀滞；稻芽、麦芽资脾胃后天之本，胃经气血盛乃能资肾精、太冲脉及宗气，维持冲任脉形，使气血得通。此方对改善乳腺癌患者胸闷胸痛、腹部隐痛、不欲饮水及术后术口难愈合、上肢水肿疼痛等症状疗效尚佳。

4.2 预防乳腺癌化疗骨髓抑制

在长期的临床实践应用中增骨益髓汤还被观察到可改善乳腺癌化疗后骨髓抑制。骨髓抑制本质是乳岩及乳岩术后积弊端未清的延续，加之药毒直接诱发才发病^[11]。化疗后骨髓抑制中医病因病机主要有：1）化疗药之性杀伐功骏猛，损及脾胃。2）化疗药静脉给药则直接损伤脉道，不容血行脉内，泛溢脉外发为血证；脉道受损，遂生气滞，气滞则又血停血瘀，发为胸痹，瘀血阻于脉道，又阻后来之气血循行，陷入恶性循环。3）女子此时大多天癸渐竭，冲任二脉衰弱，本就肾精不足。骨髓可化气血，而化疗药损及胃，津血精液皆不足，肾乏后天之精充养，加剧肾精不足。化疗后骨髓抑制主要由药毒直接诱发，气血乏源不能滋养冲任及各脏腑，长此以往各脏腑均可有损伤。因此，拟定治法时不可忽略肾、冲任，需时时谨记水瘀的存在。而这却是临床辨证易忽略的要点，若忽略，则方药取效不能长久，骨髓抑制反复出现。而以此论立方的增骨益髓汤在临床实践中在乳腺癌术后化疗过程中预防骨髓抑制常常效如桴鼓。

5 典型病案

患者女性，60岁，2022年6月21日初诊。患者50岁停经，育子女各一，均哺乳。自诉约50岁起患者左侧胸闷，行心电图乳腺彩超等检查未见异常（未提供检查结果），服中药未能尽解，59岁时发现左侧乳房肿物，无疼痛溃破，行乳腺彩超考虑乳腺癌可能，未见腋窝异常增大淋巴结，完善计算机断层扫描（CT）等检查未见转移征象，遂于2022年5月7日行左侧乳腺癌改良根治术治疗，术后病理示左侧浸润性乳腺癌，T2N0M0期，免疫组化：雌激素受体（ER）（10%，+），孕激素受体（PR，-），Ki67（65%，+），人表皮生长因子受体2（HER-2，-）。现已术后1个月余，术口虽愈，仍觉时有左胸闷胀感。2022年6月21日行第1周期盐酸表柔比星联合环磷酰胺序贯多西他赛（EC→T）方案化疗，化疗后复查血常规未见骨髓抑制。患者诉化疗后觉左手胀满、上举不利。刻下症见：患者左侧胸闷，左手胀满、上举不利，口干不欲饮水，纳可，夜间难入睡，二便调；唇色稍暗，舌胖大、边有瘀斑、色淡红，苔薄白水滑，脉沉细滑。西医诊断：左侧乳腺恶性肿瘤（左侧浸润性乳腺癌，T2N0M0期）。中医诊断：乳岩，气滞血瘀证。治法：化瘀行气利水，调补冲任。予增骨益髓汤方加减：醋龟板20 g，首乌藤30 g，骨碎补15 g，黄芪20 g，白术12 g，茯苓15 g，陈皮15 g，鸡血藤10 g，红花10 g，丹参10 g，黑老虎15 g，稻芽15 g，麦芽15 g，鸡内金10 g，甘草10 g，7剂，水煎服。1周后电话回访，患者诉仍有少许口干、左侧胸闷及左手胀满感，左手上举不利稍改善，余症不显。

2诊：2022年7月13日，患者于2022年7月12日行第2周期EC→T化疗，化疗后复查血常规未见骨髓抑制。刻下症见：消瘦，唇色暗明显改善，轻微恶心欲呕、偶有左侧胸闷、左手胀满、上举不利、纳可眠差、入睡困难、二便调；舌胖大、边有瘀点、色淡红，苔白水滑，脉沉细。初诊方中鸡血藤加至20 g，加竹茹10 g，去红花、丹参。1周后患者未复诊，电话回访，患者诉偶有恶心，已无欲呕，建议患者原方续服7剂。

3诊：2022年8月31日，患者2022年8月30日行第4周期化疗，化疗前完善全身检查未见复发征象，翌日复查血常规提示Ⅰ度骨髓抑制，予利可君片20 mg，每日3次，肝鲨醇片20 mg，每日3次。刻下症见：患者乏力、恶心、呕吐清水、食入即吐、烦躁、偶有左侧胸闷、无发热、左手胀满、上举不利、纳可、眠差、二便调；舌胖大、边有瘀点、色淡红，苔白水滑，脉沉细。再予增骨益髓汤加减，方药：2诊方黄芪加至50 g，加浮小麦15 g，大枣10 g，14剂，水煎服。服药期间隔日复查血常规，7日后血常规正常，服药期间骨髓抑制未加重。14剂后患者已无乏力、恶心呕吐、烦躁等症，眠仍稍差。

此后每于化疗开始前1周服用3诊方7剂，随访患者至8周期化疗完成，后续化疗周期均未出现骨髓抑制，且化疗期间未见明显不适。

按语：患者50岁时天癸将竭，冲任脉道不通，肾精不足，虚火上扰任脉，任脉水液停，湿滞气阻，故见胸闷、口干不欲饮、眠差、苔水滑；乳房切除破坏过左乳经脉，经脉受阻，宗气不降，水液分而从心、心包、肺经行走，瘀血与水停，阻气成瘀，故觉左胸手胀、唇暗。初诊时方以龟板、骨碎补补冲任，资先天；黄芪、白术、陈皮、茯苓益气行气、健脾利水，鸡血藤、何首乌藤、黑老虎活血通络；稻芽、麦芽、鸡内金入胃经，资冲任、宗气后天之源；此时术后1个月，局部经络损伤留存血瘀，需加大活血力度，加用丹参、红花行瘀活血，甘草调和诸药。本方补肾解任脉水湿，行宗气，调冲任，利水湿，化血瘀，除痰湿，方得取效。

2诊患者已经开始进行第2周期化疗，血常规未提示骨髓抑制，预防骨髓抑制治本仍当从解气滞血瘀入手。患者出现恶心欲呕已提示化疗伤及胃气，则初诊方加用竹茹止呕；患者胸闷仍未尽解，左手仍胀满、上举不利，实乃气滞血瘀于胸中未解，脉络不通，故加鸡血藤至20 g，以加强通络之功。此时患者唇色暗明显改善，瘀象不明显，故减红花、丹参。3诊时进行第4周期化疗，化疗药物伤及脉道，血瘀滞于经络，化疗药又损及胃，津血精液皆不足，肾乏后天之精充养，导致Ⅰ度骨髓抑制。气血既虚，不能濡润五脏，遂烦躁内生，故在2诊方以加大枣配伍甘草益气养血安神，浮小麦养心除烦；又以大剂量黄芪（50 g）扶正利水，行任脉等诸脉水湿。后患者进行了8个周期化疗，均未出现骨髓抑制，且化疗期间未见明显不适。

6 小结

乳腺癌的临床中医辨证用药是难点，从气滞血瘀角度探讨乳腺癌的病因病机及辨治，认为任脉水液停滞乃病理基础，可在乳腺癌发病前长期存在，宗气不行，气滞血瘀胸乳，冲任胞宫气血盈泄失司、产后乳络乳汁不通加剧瘀血，天癸将竭加剧乳房气滞血瘀，发为乳岩之候，此病机延续至乳岩术后，对乳岩术后长期用药辨证有确切的指导意义。