肠易激综合征(IBS)作为一种常见的功能性胃肠病, 临床上主要表现为反复发作的腹痛、腹部不适, 与排便相关并伴随排便习惯的改变^[1-2]。流行病学调查显示, 中国普通人群IBS的发病率为1.4%~11.5%^[3], 给患者和社会造成了重大的经济负担^[4]。根据临床症状, IBS一般分为腹泻型、便秘型、混合型及不定型^[5], 腹泻型肠易激综合征(IBS-D)是临床中最常见的亚型。近年来, 越来越多的研究^[6-7]表明脑肠互动功能紊乱为IBS-D的核心发病机制, 焦虑、抑郁等不良情绪既是诱发IBS-D发病的重要因素, 也是患者常见的伴随症状, 对患者的身心健康和生活质量造成了严重不良影响。伴有不良情绪的IBS-D患者更易夸大躯体症状。随着精神心理因素对于IBS-D的影响受到广泛关注, 西医指南推荐IBS-D患者在常规治疗的基础上, 配合心理治疗或抗焦虑、抑郁药物, 有助于综合改善患者症状。针刺疗法作为中医的瑰宝, 在干预心身疾病方面具有独到优势, 能显著改善IBS-D患者的整体症状, 且安全性高、不良反应小, 其内涵主要体现在"治神"层面, 本文试从临床实际出发, 论述针刺治神在IBS-D中的应用。

1 IBS-D的核心病机

IBS-D归属于中医"泄泻""飧泻""濡泻""腹痛"等范畴, 多由外邪侵袭、饮食劳倦、情志不遂引起, 基本病机是木郁土湿, 肾阳不足, 水谷摧注, 下趋于肠, 发为泄利。其中, 肝郁脾虚是其核心病机, 正如《四圣心源》所载"其一切诸症, 皆缘土败而木贼也"。近年来学者们^[8-10]逐渐关注到"心神失调"在IBS-D发病中的重要性, 临证中注重调心安神, 与西医的脑肠互动(脑肠轴)功能紊乱理论不谋而合。脑肠轴指中枢神经系统与胃肠道之间建立的双向通信^[7], 由中枢神经系统(CNS)、自主神经系统(ANS)、肠神经系统(ENS)、神经内分泌免疫系统共同组成, 脑肠肽作为其通信过程中的关键物质, 与IBS-D患者的内脏高敏感性密切相关, 从而引发腹痛、腹泻等症状。研究显示^[11-12], IBS-D患者广泛存在易紧张、情绪低落甚至焦虑、抑郁等不良情绪, 与腹痛、腹泻等胃肠道症状相互影响, 互为因果, 造成形神俱病的恶性循环。

综上所述, IBS-D病位在形、内应于神, 在当今生物-心理-社会医学模式下, 针刺诊疗时应重视形与神之间的关系, "形神并治、治神为要"在IBS-D的治疗中具有重要意义。

2 形神一体, 治神为要

形是人体一切有形之质的概括, 正如《素问·宝命全形论》所载: "人生有形, 不离阴阳。"人体之生命活动有赖于"形"的存在, 形是人体气化功能的载体。神有广义和狭义之分, 广义之神是人体生命活动的主宰和外在表现, 正所谓"得神者昌, 失神者亡"。狭义之神指人体的意识、精神和思维活动。《素问·八正神明论》中"神乎神, 耳不闻, 目明心开而志先, 慧然独悟, 口弗能言, 俱视独见, 视若昏, 昭然独明, 若风吹云, 故曰神"描述了人神气充足时的精神思维状态。《灵枢·本神》中"两精相搏谓之神", 《灵枢·小针解》中"神者, 正气也", 指出了神源于先天之精, 依赖后天水谷之精气的充养, 是五脏精气的外在表现, 反映了人体精气的盛衰, 主宰着人体的生命活动。人之机体, 形与神俱, 合而为一。《类经》记载"形者神之体, 神者形之用", 高度概括了形神之间的关系, 即形为神之载体, 神为形之外在体现。

《灵枢·九针十二原》言"粗守形, 上守神", 《灵枢·本神》言"凡刺之法, 必先本于神", 均明确指出了治神是针刺取效的关键。调神机之用, 理形质之病, 有神则形健, 形健则神旺, 以达形神兼备、形神合一的状态。结合临床中IBD-D的诊治, 试对针刺治神的内涵分析如下。

2.1 医者之守神

针刺治神, 不仅指针刺诊疗中的治神, 更对医者修身提出了更高层次的要求。医者作为医患关系中的主导, "欲先治人, 必先治己", 拥有良好的个人修养、强健的体魄, 是施术者对患者的一份责任。孟子曰: "吾善养浩然之正气。"孙思邈在《大医精诚》中教导: "若有疾厄来求救者, 不得问其贵贱贫富, 长幼妍蚩, 怨亲善友, 华夷愚智, 普同一等, 皆如至亲之想。"遵先贤教诲, 当修身养性、恪守本心, 针刺诊疗中做到清心除欲, 心如止水, 精力集中, 细察精微。医者自身精神气度佳, 神气内守, 方能帮助病家扶正祛邪。

2.1.1 针前宁神

针刺前, 诊室环境宁静有序, 医者凝神定气, 做到聚精会神、气息调匀, "目无外视, 手如握虎; 心无内慕, 如待贵人"。临床上对IBS-D患者进行诊疗、采集四诊资料时, 首先应注意观察患者的整体状态, 正如《灵枢·本神》所载"是故用针者, 察观病人之态, 以知精神魂魄之存亡, 得失之意", 由于IBS-D患者常伴有紧张、焦虑等不良情绪以及对针刺的恐惧心理, 针刺前尤其重视望神, "神藏于心, 外候在面目", "必正其神者, 欲瞻病人目制其神, 令气易行也"。通过望患者双目活动是否灵活柔和、是否具有攻击性或慌乱不安等表现, 望患者面色之润燥以辨神气之盛衰、气血之盈亏。切诊时, 尤其要专心致志、集中精力在经络和腧穴上寻找异常变化, 如压痛、酸胀、结节、条索状物、局部隆起或凹陷、松弛或紧张、虚软或硬结。经络诊察以循按足太阴脾经、足阳明胃经为主, 腧穴诊察以天枢、足三里、上巨虚、阴陵泉等穴为主。对于因不良情绪导致肌肉紧张、不易进针从而影响得气的患者, 针刺前更应帮助患者稳定心神, 医者须待之以微笑, 语之以关怀, 并把针刺治疗事宜以通俗易懂的语言告知患者, 使之对针刺治病有全面客观的认识, 助其消除恐惧心理, 增强治疗信心, 患者思虑蠲、气血定、信医不惑, 则效宏力专。

2.1.2 施术调神

《针经指南·标幽赋》中指出"凡刺者, 使本神朝而后入; 既刺也, 使本神定而气随。神不朝而勿刺, 神已定而可施"。针刺时, 医者要聚气凝神, 专心致志于针端, "手如握虎, 神无营于外物", 进针后仔细体会针下感觉, 通过相应手法, 静候得气, 同时引导患者集中注意力于针感。

2.1.2.1 百会、印堂——通督调神

百会穴, 又名"三阳五会", 属督脉, 为手足太阳经与督脉交会之处, "犹天之极星居北", 处于人身之极上。本穴居"阳位"以调动全身之阳, 统摄全身之神识。《针灸资生经》载: "百会百病皆主, 人身有四穴最急应, 四百四病皆能治之, 百会盖其一也。"多项现代研究也证实了百会穴的调神作用, 如郭孟玮等^[13]发现电针百会穴配足三里穴能够有效改善IBS模型大鼠的慢性内脏痛及其情绪心理障碍。

印堂穴属督脉, 《灵枢·五色》言"阙者, 眉间也", 位于脑海前庭、两眉之间, 是望神之重要部位, 古代医家称印堂处为"上丹田", 是"精、气、神"汇聚之处。《仁端录·卷五》云"天庭印堂, 元神所归也", 印堂为神识之所在, 刺之有宁神之效。近年来有相关研究也证实了印堂穴的调神之功, 如覃颖等^[14]研究发现电针印堂穴可有效改善IBS模型大鼠的抑郁精神状态。

《难经·二十八难》言: "督脉者, 起于下极之俞, 并于脊里, 上至风府, 入属于脑。"脑为"人身之大主, 又曰元神之府", 《修真十书》谓脑为"一身之宗, 百神之会", 主宰人体的精神意识。百会、印堂一脉相通, 入络于脑, 脑为元神之府, 针刺可有效激发经气、调理脑神、安神定志, 改善IBS-D患者的精神状态。

2.1.2.2 内关、神门——宁心安神

内关穴属手厥阴心包经, 与手少阳之脉相通, 可开胸胁之郁闷, 协调阴阳之升降, 又为八脉交会穴, 通于奇经八脉之阴维脉, 阴维脉与胃经会于腹部, 故既能调理中焦, 又能宁心安神, 一穴多效^[15]。多项现代研究也证实了内关穴之调神作用在治疗IBS中的关键作用, 如王珊等^[16]通过实验研究发现, 电针"天枢""内关"穴均可明显改善IBS大鼠的结肠动力异常症状。周瑾等^[17]对IBS模型大鼠进行电针干预发现针刺内关穴、足三里穴可降低IBS模型大鼠肠道敏感性, 缓解内脏疼痛症状。

神门穴为手少阴心经原穴, 《高式国针灸穴名解》谓: "本穴开心气之郁结……使神志得舒也。"《素问·气交变大论》谓"神门绝者, 死不治", "心者, 君主之官, 神明出焉", 心藏神, 神门穴有宁心安神的作用, 为心气出入之门户, 与内关穴相配协同增效。相关研究表明, 神门穴配伍内关穴能够特异性激活主管情绪调节的梭状回、颞下回等脑区, 相较单穴疗效更优^[18]。

2.1.2.3 天枢、足三里、上巨虚——调补气血, 精则养神

正如《素问·血气形志》中所载: "夫人之常数……阳明常多气多血。"阳明经为多气多血之经, 为五脏六腑之海、气血生化之源。阳明虚衰, 经气不利, 气血生化乏源, 一方面正气不足, 抵抗外邪能力差, IBS-D患者更易因寒冷刺激而诱发腹痛、腹泻; 另一方面神失所养, 易出现情绪低落、精神倦怠甚至焦虑、抑郁等症状。因此, 调补阳明在改善IBS-D患者胃肠道及精神症状方面均有重要意义。

天枢、足三里、上巨虚均属足阳明胃经, 天枢为大肠经募穴, 善通调肠胃之气机。《灵枢·九针十二原》有云"阳有阴疾者, 取之下陵三里", 上巨虚、足三里分别为大肠、胃经之下合穴, 根据"合治内腑"的原则, 故两穴善疗大肠、胃诸疾。3穴合用, 可斡旋中枢, 通补阳明, 固后天之本。多项现代研究也证实了3穴合用在针刺治疗IBS-D中的优势, 如陈碧玮等^[19]对IBS的配穴规律进行研究, 发现3穴配伍时以上巨虚、天枢和足三里组合出现频率最高。蔡羽宣^[20]对近10年的文献进行数据挖掘, 发现针灸治疗腹泻使用频次最高的单穴依次为天枢、足三里、上巨虚。

2.1.2.4 五脏俞——调脏神

《素问·宣明五气》曰: "心藏神, 肺藏魄, 肝藏魂, 脾藏意, 肾藏志。"五脏藏五志, "神生于五脏, 舍于五脏, 主导于心", "五脏者, 所以藏精神、血气、魂魄者也", 神以五脏精气为物质基础, 是五脏所生之外荣, 神分属于五脏, 为心所主。若五脏气足血旺, 精则养神, 可维持人体正常的功能活动; 若五脏气虚血衰, 神失所养, 则易出现精神不振、焦虑紧张、悲观易哭、敏感多疑等表现。

五脏俞为五脏之气注于背部足太阳膀胱经之处, 属足太阳膀胱经, 在表属阳, 五脏在里属阴, 针刺五脏俞正得"故善用针者……从阳引阴"之意, 可整体调节五脏气机, 安五脏之神。足太阳膀胱经循行"从巅入络脑", 脑为"人身之大主, 又曰元神之府", 是人之精神意识、思维活动产生之地, 针刺五脏俞可通过经络相连燮理脑神, 恢复其用。五脏俞广为针灸名家所用, 如李志刚教授临床应用五脏俞调理五脏神治疗失眠、抑郁状态、神经官能症等, 疗效显著^[21]。现代研究也证实五脏俞的调神机制, 电针五脏俞能够降低海马组织中外周型苯二氮卓受体(PBR)表达, 促进下丘脑中5-羟色胺(5-HT)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)等神经递质及细胞因子的合成和释放, 缓解海马组织的病理损伤^[22]。

针对伴有不良情绪的IBS-D患者, 针刺五脏俞可整体调整五脏功能, 从阳引阴, 调气机、畅情志, 并配合大肠俞通调大肠腑气, 可有效改善患者的整体症状。

2.1.2.5 动守神针法——缓解急性发作

动守神又称动气针法, 取动而得气之意^[23], 可以有效激发经气, 促进经气的传导, 加速气至病所, 增强疗效, 而且引导患者参与治疗过程, 增强了患者战胜疾病的信心。对于处于IBS-D急性发作期的患者, 常表现为剧烈的腹痛及随之而来的腹泻症状, 可针刺双侧合谷穴及足三里穴, 并在针刺过程中, 边行针边嘱患者深呼吸, 精神集中于患处并辅以按揉腹部, 即刻疗效显著。《易经》言: "同声相应, 同气相求。"循经远取手阳明大肠经合谷穴及足阳明胃经足三里穴, 患者神志集中于患处, 针穴与患处之气相引, 可有效缓解患者急迫症状, 实效性较强, 是针刺治神在本病急性发作期的应用。现代研究表明电针足三里穴和合谷穴均有降低IBS大鼠肠道高敏感、增强胃肠动力的作用, 但合谷穴长于改善内脏痛, 足三里穴对胃肠运动的调节效应更具优势^[24]。

2.1.3 针后养神

针毕, 起针时应牢记"凡针毕拔针, 最要精详, 不可轻率忙乱也", 起针时应仔细体会针下气之变化, 认真观察患者的精神状态变化, 仔细询问患者针刺后的感觉和病情变化, 同时根据病情选择开大或闭合针孔。起针后帮助患者调整好精神状态, 正如《灵枢·师传》言: "告知以其败, 语之以其善, 导之以其便, 开之以其苦, 虽有无道之人, 恶有不听者乎?"

2.2 患者之守神

针刺时患者应放松精神, 调匀气息, 闭目养神, 仔细体会针感, 如静处山林之意境, 令魂魄不着于外物, 专注针刺信号的接受, 以达到"神使", 促进治疗效果, 不左顾右盼、娱乐聊天等, 避免"形弊血尽而功不立"。针刺治疗结束后患者应遵医嘱, 树立积极乐观向上的生活态度, 建立战胜疾病的信心, 坚持健康的饮食起居方式, 顺应四时气候变化, 使阳气能顺时收敛与潜藏, 营卫气血调和, 达到"精则养神"的状态。

3 典型病案

患者男性, 65岁, 初诊日期: 2021年5月10日, 主诉: 腹痛、腹泻反复发作20余年, 加重1个月余。现病史: 患者20年前因进食生冷水果过多出现腹痛、腹泻, 甚则如水样, 每日2~3次, 症状间断发作, 每周发作4~5次。患者曾多次往返就诊于北京市、哈尔滨市多家三甲医院, 行肠镜检查未见明显异常。西医诊断: IBS-D。经匹维溴铵、益生菌(具体名称不详)等西药治疗后, 疗效欠佳。通常在服药当天有即时止泻作用, 但如果一旦停药, 症状立即出现反复, 且每于受凉、进食生冷及辛辣刺激食物时加重。否认其他慢性病史。近1个月来, 患者因受凉出现腹痛、腹泻, 较前明显加重, 大便不成形, 甚则如水样, Bristol分型为5~7型, 每日排便3~4次, 腹痛数字评分法(NRS)评分: 6分, 肠鸣音重, 无腹胀, 无恶心呕吐, 无反酸烧心, 手足畏寒, 情绪低落, 夜尿频, 每晚2~3次, 食欲欠佳, 寐尚可, 时有眠浅易醒。面色白, 舌淡暗, 有齿痕, 苔白稍厚, 脉沉细。经络诊察双侧下肢脾经、胃经循行部位虚松感, 腧穴诊察阴陵泉、上巨虚酸痛。辅助检查: 血常规+C反应蛋白(CRP)、便常规+潜血未见明显异常。中医诊断: 泄泻, 脾肾阳虚证。西医诊断: IBS-D。治法: 温补脾肾, 调神止泻。取穴: 天枢(双侧)、上巨虚(双侧)、足三里(双侧)、百会、印堂、中脘、关元、阴陵泉(双侧)、内关(双侧)、心俞(双侧)、脾俞(双侧)、肾俞(双侧)、肝俞(双侧)、大肠俞(双侧)。刺灸方法: 嘱患者先取仰卧位, 闭目养神、气息调匀, 常规消毒后, 医者调整好气息, 全神贯注持针, 选取腧穴, 并可通过揣穴使取穴更为精准, 先针刺足三里穴, 直刺进针, 专心致志于针端, 仔细体会针下之气的变化, 静候得气, 认真观察患者精神状态, 得气后采用小幅度、高频率捻转补法, 捻转角度在90~180 °之间, 频率约200次/min, 配合患者精神集中于腹部, 深呼吸并按揉腹部, 1~2 min后局部留针, 仔细询问患者针刺后的感觉及病情变化。天枢、中脘直刺1~1.5寸(同身寸, 下同), 行平补平泻法; 百会、印堂平刺0.8~1寸, 内关直刺0.8~1寸, 均行平补平泻法, 百会采用双针交叉对刺手法, 小幅度捻转使局部酸胀、沉紧。针刺印堂时使针感下达鼻柱, 局部有沉紧感; 关元直刺进针1寸, 行捻转补法; 阴陵泉、上巨虚直刺进针1~1.2寸, 行捻转泻法。其中, 关元和足三里针后加灸10 min, 留针20~25 min后起针。再取俯卧位, 针刺五脏俞, 针身与腧穴部位皮肤呈约30~45 °向下斜刺, 迅速透皮, 针入0.5~0.8寸, 小幅度提插、捻转手法使之得气。其中, 脾俞、肾俞针后加艾灸10 min, 留针20~25 min后起针。每周予2~3次针灸治疗, 并给予患者鼓励及信心。嘱患者食饮有节、起居有常, 顺应四时气候变化, 适量运动, 避免辛辣、油腻、生冷食物, 保持心情愉悦。

首诊: 治疗1周后, 患者诉腹痛、急迫感较前明显减轻, 且发作频率明显降低, 腹痛NRS评分: 2分, 大便Bristol分型为4~5型, 日行2~3次, 抑郁情绪较前明显好转。舌淡暗, 苔薄白, 脉沉细。效不更穴。2诊: 治疗2周后, 患者精神状态佳, 诉几乎无腹痛, 腹痛仅偶于进食刺激性食物后出现, 每月发作2~3次, 平素大便成形, 大便Bristol分型为4~5型, 日行1~2次。舌淡暗, 苔薄白, 脉沉稍细。效不更穴。后继予4周、12次针灸治疗巩固疗效。随访半年余未再复发。

按语: 患者初因饮食生冷, 寒湿困脾, 久病失养, 脾肾阳虚, 加以情志不畅, 肝失疏泄, 郁极而发, 冲突脏腑, 发为腹痛, 水谷摧注而下, 发为泄泻。治以调神止泻、温补脾肾、化湿开郁。百会、印堂、内关通督调神; 五脏俞调"五脏神", 安神宁神; 中脘、天枢、上巨虚、足三里调运中焦、化生气血, 精则养神, 足三里动气针法又可缓解急性发作; 关元、脾俞、大肠俞健脾益肾荣肠; 阴陵泉利水湿下行。诸穴合用, 形神并治, 治神为要, 以达形神兼备状态。

4 小结

《素问·宝命全形论》中开宗明义, "针有悬布天下者五, 黔首共余食, 莫知之也, 一曰治神"。明确指出了治神是针刺取效的关键, 针对IBS-D"形神俱病"的特点, 本文从针前宁神、施术调神、针后养神进行了阐释, 更对医者之修身提出了更高的要求。针刺治神以医者为主导, 辅以患者之配合, 促进患者恢复到形神兼备的状态。