流行性感冒（简称流感）是由流感病毒引起的一种急性呼吸道传染病，发病具有季节性，也可全年流行，人群普遍易感，儿童是流感的高发人群及重症病例的高危人群。儿童流感传播性是成人的2.29倍，易感性是3.36倍，全球每年儿童流感罹患率高达20%~30%，某些高发流行季节其年感染率高达50%左右^[1-3]。目前，国内外指南推荐的抗流感病毒药物主要为神经氨酸酶抑制剂，通过干扰病毒的释放发挥作用^[4]。但存在一定的局限性，且可能产生耐药性^[5-7]。中医药治疗流感历史悠久，具有丰富的理论和实践经验。临床研究表明，中药或中西药联用治疗流感，能够有效地缓解流感症状，缩短病程，降低并发症的发生率，减少西药用量和毒副作用，效果显著^[8-9]。现代药理研究亦证实中药具有多种抗流感病毒的活性成分，可通过直接杀灭病毒、抑制病毒复制、免疫调节等发挥作用^{[7, 10-11]}。但迄今为止尚缺乏针对儿童流感的中医诊疗指南，为进一步规范儿童流感的中医辨治，提升中医药对儿童健康的服务能力，2018年5月中华中医药学会立项制定《儿童流行性感冒中医诊疗指南》（以下简称《指南》）。在《指南》的制定过程中，缺乏儿童流感中医证候分型资料，因此，笔者开展了全国6大行政区域18家三甲医院的儿童流感中医证候学的横断面调查，旨在为规范儿童流感中医证候分类及进一步精准辨治提供有力的循证依据。

1 资料 1.1 研究对象

选取2019年冬季至2020年春季首次就诊于各抽样医院儿科门诊的流感患儿。抽样选取分布于中国6大行政区的18家三级甲等医院：1）华北地区（2家）：天津中医药大学第一附属医院、北京中医药大学东方医院。2）华中地区（4家）：河南中医药大学第一附属医院、郑州市中医院、开封市儿童医院、开封市中医院。3）华东地区（2家）：山东省中医院、厦门市中医院。4）东北地区（4家）：黑龙江中医药大学附属第一医院、黑龙江中医药大学附属第二医院、长春中医药大学附属医院、大庆市中医医院。5）西北地区（4家）：甘肃中医药大学附属医院、甘肃省中医院、乌鲁木齐市中医医院、新疆伊犁州中医院。6）华南地区（2家）：深圳市儿童医院、佛山市妇幼保健院。

1.2 西医诊断标准

参考国家卫生健康委员会《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》^[12]。临床表现：主要以发热、头痛、肌痛和全身不适起病，体温可达39~40 ℃，可有畏寒、寒战，多伴全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适，颜面潮红，眼结膜充血等。部分患儿症状轻微或无症状。儿童的发热程度通常高于成人，患乙型流感时恶心、呕吐腹泻等消化道症状也较成人多见。新生儿，可仅表现为嗜睡、拒奶、呼吸暂停等。无并发症者病程呈自限性，多于发病3~5 d后发热逐渐消退，全身症状好转，但咳嗽、体力恢复常需较长时间。

诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查。在流感流行季节，即使临床表现不典型，特别是有重症流感高危因素或住院患者，仍需考虑流感可能，应行病原学检测。

1）临床诊断病例：有流行病学史（发病前7 d内在无有效个人防护的情况下与疑似或确诊流感患者有密切接触，或属于流感样病例聚集发病者之一，或有明确传染他人的证据）和上述流感临床表现，且排除其他引起流感样症状的疾病。

2）确定诊断病例：有上述流感临床表现，具有以下1种或以上病原学检测结果阳性：①流感病毒核酸检测阳性；②流感抗原检测阳性；③流感病毒培养分离阳性；④急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性免疫球蛋白G（IgG）抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

1.3 中医辨证标准

参考《流行性感冒诊疗方案（2020年版）》^[12]，在前期文献研究、德尔菲法专家问卷调查及专家论证会的基础上，结合18家抽样单位讨论会建议，将儿童流感辨证分为以下7个证型。

1.3.1 风寒束表证

恶寒，发热或不发热，四肢酸痛，头痛，鼻塞声重，清涕，无汗，咳嗽，咽不红，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧，指纹浮红。

1.3.2 风热犯卫证

发热，恶风，头痛，浑身酸痛，鼻塞，浊涕，喷嚏，咽红，咽痛，微咳，黄痰，舌边尖红，苔薄白或黄，脉浮数，指纹浮紫。

1.3.3 表寒里热证

高热，恶寒无汗，寒战，喷嚏，鼻塞，鼻涕清浊交替，头痛，目痛，肢体酸痛，咽红，舌红，苔薄黄或薄白，脉浮数。

1.3.4 邪犯肺胃证

发热，头身困重，倦怠乏力，恶心呕吐，纳呆，腹痛，腹胀，腹泻，或便溏不爽，舌红，苔厚腻，脉滑数，指纹紫滞。

1.3.5 热毒袭肺证

高热，咳嗽频繁，呼吸气促，咯痰不爽，色黄，口渴喜饮，咽痛，烦躁，肌肉酸痛，头痛，大便干结，小便短黄，舌红，苔黄，脉滑数，指纹紫滞显于气关或命关。

1.3.6 毒热内陷证

壮热，神昏谵语，烦躁，口唇爪甲紫暗，呼吸浅促，汗出，舌红绛或暗淡，脉细数。

1.3.7 正虚邪恋证

热退或低热，夜热早凉，神疲乏力，气短，动则汗出，咽痛或不适，咳嗽，痰少，质黏不易咯出，口干，手足心热，盗汗，纳差，大便干，舌红少津，苔少或有剥苔，脉细数，指纹色淡。

1.4 纳入标准

1）年龄≤18岁。2）符合上述流感确定诊断病例（有上述流感临床表现，流感病毒病原学检测结果为阳性，排除其他引起流感样症状的疾病）。3）知情同意。法定代理人或与受试儿童（≥8岁）共同签署知情同意书。

1.5 排除标准

1）正在接受系统类固醇治疗或其他免疫调节剂治疗。2）严重营养不良、佝偻病及合并心、脑、肝、肾及造血系统等严重原发性疾病者。

1.6 剔除标准

1）调查问卷中数据填写不全，影响疾病诊断、中医辨证及相关统计分析者。2）调查问卷中数据填写错误者。3）调查问卷中数据填写不清，或存在污渍、破损等情况，影响统计分析者。

2 方法

采用区域分层横断面抽样调查方法，选取2019年11月—2020年1月首次就诊于抽样单位并进行咽拭子流感病毒病原学检测的流感患儿。

2.1 调查表设计

在前期文献研究（包括国内外数据库和书籍，有关儿童流行性感冒中医证候的相关文献和资料）、3轮德尔菲法专家问卷、专家论证会的基础上，制定“儿童流行性感冒中医证候调查问卷”草稿，并经18家单位会议讨论后进一步修订形成调查问卷终稿，内容包括：1）患儿的一般情况：姓名，年龄，性别，主诉，发热时间，最高温度，现病史，疫苗接种史，既往史，服用药物史。2）中医症状/体征量化分级表。3）辅助检查：血常规，C反应蛋白，病毒核酸检测，胸部X线检查。4）治疗情况（中药、西药、其他疗法）等。

2.2 调查方法及质量控制

调查方式为纸质版调查表。为保证结果的真实性、一致性，采取以下质控措施。

2.2.1 调查前培训

研究实施前对各医院负责具体问卷调查的所有人员进行集中统一培训，熟悉并掌握具体实施方案，达到对病例标准（诊断、纳入、排除等）一致性理解，对观测指标收集、评分标准的熟练掌握等。调查人员明确调查工作流程，按照填写说明对问卷中的问题进行询问并填写。

2.2.2 调查中质控

1）调查员自我复核：于当日进行调查表自我复核，规范填写，做到不漏项、无逻辑错误，并签字。2）质控员复核：质控员负责现场调查质量控制，并对调查表进行二次审查签字。

2.2.3 数据录入

采用Epidata3.1软件采用双人录入、双人核对法，进行数据录入和逻辑审核，确保数据的准确性。若出现不一致的数据，则调出原始记录表由两人审核并重新录入。

2.3 统计分析

所有数据运用SPSS20.0软件进行统计分析。计数资料采用例数或构成比表示，组间比较采用卡方检验。组间等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05表示差异有统计学意义。

3 结果

向全国6大行政区域18家三甲医院收集问卷20 162份，剔除填写错误或空项过多问卷1 011份，填写不清、存在污渍、破损等86份，共计剔除1 097份，剔除咽拭子抗原检测阴性的临床诊断病例9 593例，最终纳入统计分析的确诊患儿计9 472例。

3.1 一般资料

见表 1。

结果表明：甲型流感发生比例（90.51%）明显高于乙型流感（9.49%）；其中流感分型在不同地域及发热时间差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 中医证型总体分布情况

9 472例患儿中，风热犯卫证4 417例，占比最高（46.63%），其次是表寒里热证2 217例（23.41%）、毒热内陷证1 049例（11.07%），风寒束表证769例（8.12%），邪犯肺胃证556例（5.87%），热毒袭肺证462例（4.88%），正虚邪恋证2例（0.02%）。

3.3 中医各证型患儿临床症状分布情况 3.3.1 发热在中医各证型的分布情况

见表 2。

参照标准，腋温≥40.1 ℃为超高热，39.1~40.0 ℃为高热，38.1~39.0 ℃为中度热，37.3~38 ℃为低热。

结果表明：9 472例患儿发热以高热（44.31%）和中度热（44.12%）为主。其中，毒热内陷证以高热、超高热为主；风寒束表证、风热犯卫证、表寒里热证、热毒袭肺证、邪犯肺胃证以中度热、高热为主。秩和检验结果显示，不同中医证型的发热程度差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.3.2 其他症状在中医各证型的分布情况

见表 3。

结果表明：全身症状、呼吸道症状、消化道症状、重症症状在不同中医证型的差异具有统计学意义（P＜0.05）。将各证型占比前5位的症状进行汇总，见图 1。

3.4 不同年龄流感患儿中医证型分布特点

见表 4。

结果表明：各年龄段患儿均以风热犯卫证最多见，其次是表寒里热证，经秩和检验，不同中医证型的流感患儿年龄差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.5 不同发热时间的中医证型分布特点

见表 5。

结果表明：在不同发热时间，均以风热犯卫证多见，其次为表寒里热证，有70.94%的患儿在发热1 d内就诊。秩和检验表明，不同中医证型在不同发热时间中差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.6 不同病毒类型流感患儿中医证型分布特点

见表 6。

结果表明：9 472例患儿中，甲型与乙型流感患儿均以风热犯卫证、表寒里热证为主，除此之外，甲型流感毒热内陷证较突出，乙型流感风寒束表证较多。卡方检验结果显示，不同病毒类型的流感患儿中医证型分布特点差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3.7 不同地域流感患儿中医证型分布特点

见表 7。

结果表明：各地区均以风热犯卫证、表寒里热证为主。此外，华南以毒热内陷较多；东北及华中风寒束表居多；华东毒热内陷与邪犯肺胃较多。卡方检验结果显示，不同中医证型的地域构成比差异具有统计学意义（P＜0.05）。

4 讨论

流感流行季节儿童罹患率通常最高^[13]。美国一项研究表明，流感季节0~5岁儿童因流感就诊率随年龄而增加，门诊量可为住院量的10~250倍^[14]，＜5岁儿童中，41%的流感患儿平均需就诊2次以上^[15]。中国儿童季节性流感的发病率约为30%，对家庭及社会造成较大的经济负担。流感属中医“时行感冒”，属疫病中“风瘟”“春瘟”等范畴^[16]。中医药治疗流感历史悠久、经验丰富，疗效肯定，至今仍在临床广泛应用^[17]。但由于缺乏规范的证治分类及有力的循证证据支撑，限制了其优势的发挥及进一步的广泛推广。尤其儿童具有特殊的生理病理特点，其证治特点与成人不同。虽然2010年制定了《儿童甲型H1N1流感中医药防治指南》^[18]，积极推动了儿童甲型流感的预防与治疗，但一直尚未更新。近年来，历版临床专家共识、指南或诊疗方案中，亦缺乏有力循证的儿童流行性感冒中医证治分类。本研究通过2019—2020年冬春季18家医院9 472例确诊流感儿童中医证候横断面调查，以期为儿童流感的证候分类及指南制定提供有力依据。

4.1 一般资料

本研究结果显示，9 472例确诊儿童中：1）性别：男5 236例，女4 236例，男女比例为1.24∶1。2）年龄：最小4个月，最大17岁，中位年龄5岁，以6⁺~14岁患病率最高（34.33%），其次是3⁺~6岁（33.30%）、≤3岁（31.44%），这与张惺惺等^[19]估算预测流感的感染率和发病率以0~4岁和5~14岁为主的报告相似。结果提示，儿童对流感的易感性除与自身免疫有关外，与所处场所（学校、幼儿园）人员密集，增加了病原传播性密切相关。3）流感类型：本次流感以甲型流感为主，占90.51%；乙型流感占9.49%。结果与疾控中心公布的2019年流行的是甲型病毒的H3N2一致。华中地区的儿童流感流行程度最高，西北地区的流行程度最低，这可能与西北流行地区所纳入的样本含量较小有关；华南、华中、华北地区为甲型流感高发地区，这与北方城市的冬季流行模式一致；而在乙型流感中，西北、东北地区乙型流感阳性检出率高，为乙型流感的高发地区。

4.2 中医证型分布及特点 4.2.1 中医证型分布

本次观察9 472例流感患儿，以风热犯卫证及表寒里热证为主，这与广州一项研究852例广州及周边地区流感患者临床特点及中医辨证分型的研究结果一致^[20]。因本次纳入病例均为首次就诊患儿，病程相对较短，2 d以内病例占90.15%，因此证候表现亦以流感初期表证为主，其中风热犯卫证最多见（46.63%），其次是表寒里热证（23.41%）。故从感邪的性质来看，是以风热为主，亦属中医温疫之邪，寒邪及湿邪特点不突出；由于小儿肺脏娇嫩，易感外邪，感邪之后“传变迅速”，而小儿为纯阳之体，易从阳化热，故即便感受寒邪，很快入里化热，故表寒里热证亦多见。初期病情尚轻浅，故毒热内陷、热毒袭肺之重证少见（11.07%，4.88%），正气虚损者更微乎其微。

4.2.2 各证型核心症状

中医证候诊断的关键在于寻找其辨证要点，即核心辨证要素。发热是患儿最突出的证候表现，9 472例患儿中，超高热占4.30%，高热44.31%，中度热44.12%，低热7.27%。其中，毒热内陷证以高热、超高热为主，风寒束表证、风热犯卫证、表寒里热证、热毒袭肺证、邪犯肺胃证均以中高度热为主，提示热势的变化是邪毒由表及里，病情由轻转重的重要体现。通过对各证候类型的症状分析，总结其核心辨证要素如下：风寒束表证以咽不红、中高度发热、轻咳、鼻塞、流清涕为主；风热犯卫证以咽充血、中高度发热、轻咳、食欲减退、鼻塞为主；表寒里热证以咽充血、流清涕、中高度发热、轻咳、鼻塞为主；热毒袭肺证以频咳、咽充血、中高度发热、鼻塞、倦怠乏力为主；邪犯肺胃证以恶心呕吐、中高度发热、咽充血、食欲减退、倦怠乏力为主；毒热内陷证以高热超高热、咽充血、食欲减退、轻咳、倦怠乏力为主。儿童不同于成人，尤其低龄儿童，其语言表达欠缺或不准确，故恶寒、头痛、肌痛、咽喉痛等主观描述缺乏，临床以相对较客观的症状如发热、咳嗽、流涕、鼻塞、乏力、食欲减退等为主；就诊时哭闹不安，影响脉搏的气息，故四诊当中，尤其重视望诊，故咽部表现亦是辨证的关键要素。另外，由于记录的舌苔在各型当中所占频数较低，故不作为本次辨证核心要素。

4.2.3 年龄、热程、类型、区域与证型分布的相关性 4.2.3.1 不同年龄中医证型特点

在各年龄段中，均以风热犯卫证、表寒里热证为多见，其次是毒热内陷证。另外，有数据表明，年龄小于5岁的儿童易发生严重的并发症。本次观察显示，毒热内陷证及热毒袭肺证重症发生的年龄分析，＜5岁662例（16.50%），≥5岁853例（15.54%）。研究表明6月龄至5岁儿童接种流感疫苗，可以有效预防流感并降低流感罹患率和严重并发症的风险^[21-22]，当流感疫苗高覆盖（＞50%）时，学校流感暴发风险显著降低84%^[23]。美国德克萨斯州4所学校流感疫苗接种率为25%^[24-25]，中国疫苗接种率整体占5%~21%^[26]，而本研究中疫苗接种率仅为7.19%。流感尤其重症的发生与流感疫苗的接受度不高、接种疫苗知识普及度不足有关。风寒束表证在3岁以下婴幼儿占比稍多，一方面与婴幼儿脏腑娇嫩、肺常不足的生理特点更突出，冬季对寒邪的易感性更强有密切关系；另一方面，小龄儿出现发热家长更重视，就诊早、病程短有关。

4.2.3.2 不同发热时间中医证型特点

9 472例患儿中，不同发热时间均以风热犯卫证、表寒里热证为主；随着发热时间的增加，风寒束表证比例逐渐降低，热毒袭肺证比例逐渐增高，表明邪毒具有随时间推移而入里化热的趋势。虽然纳入病例病程较短，但亦显示了小儿感受邪毒之后的病机及病证的转化趋势；同时也体现了小儿“发病容易、传变迅速”“易寒易热”的不同于成人的病理特点。

4.2.3.3 不同类型流感中医证型特点

9 472例患儿中，甲型流感与乙型流感患儿均以风热犯卫证最多，其次是表寒里热证。虽然诊疗方案中儿童患乙型流感时消化道症状较成人多见，但本次观察结果邪犯肺胃证占比较少，且在甲型流感和乙型流感中亦未显示出明显不同，可能与乙流病例数较少有一定关系。

4.2.3.4 不同区域流感中医证型特点

各地区均以风热犯卫证占比最高。此外，华北、西北以表寒里热居多，分别占27.29%、22.20%；华南以毒热内陷（27.43%）、表寒里热（22.37%）居多；东北及华中以表寒里热（28.63%、20.37%）、风寒束表（分别占12.38%、13.69%）居多；华东以表寒里热居多（19.12%），其次是毒热内陷（10.63%）与邪犯肺胃（10.15%）。几个区域相比较，华东地区常多雨，故除热邪之外，湿邪特点较突出，而湿邪应于脾胃，影响脾胃气机升降，致运化功能失健，故出现纳呆食少、恶心呕吐等邪犯脾胃失调症状，邪犯肺胃证亦多见于华东地区。东北地区气候寒冷，干燥，因此寒邪束表或外寒内热特点较其他区域突出。华南地区常出现高温天气，邪毒易入里，因此，毒热内陷证多见于华南。在一定程度上反映了区域对中医证候的影响，亦为中医辨证要结合三因制宜提供了参考依据。

5 结语

由于本项目的研究时间是2019年12月—2020年1月，相关数据只反应当年冬春季儿童流感中医证候情况；纳入病例均为首诊病例，病程较短，且未做随访，不能很好地反映儿童流感中医证候的演变，具有一定的局限性；另外，抽样地区包括全国6大行政区域，西北地区样本量较小，并且未能涵盖西南地区，缺失西南地区的样本，可能造成结果有一定的偏倚。

参研单位及负责人（排名不分先后）：深圳市儿童医院万力生，大庆中医院马斯风，黑龙江中医药大学第二附属医院王有鹏，开封市儿童医院王喜聪，开封市中医院尹贵锦，长春中医药大学附属医院冯晓纯，郑州市中医院刘丽平，河南中医药大学第一附属医院闫永彬，甘肃中医药大学附属医院李玉霞、吴丽萍，乌鲁木齐市中医医院李新立，厦门市中医院杨一民，甘肃省中医院杨志华，北京中医药大学东方医院吴力群，黑龙江中医药大学第一附属医院张伟、王海，山东省中医院张葆青，新疆伊犁市中医院赵伟，佛山市妇幼保健院高修安。

致谢: 衷心感谢各参研单位及研究人员对本项目的大力支持！